急性胰腺炎诊治解答.ppt

ICU入住指征（一） 急诊医学学会（Society of Critical Care Medicine ，SCCM）” 推荐 (1) 脉率40 或 150 次/min (2) 动脉收缩压80 mmHg (10.7 kPa) 或平均动脉压60 mmHg (8.0 kPa) 或动脉舒张压120 mmHg (16 kPa) (3) 呼吸频率35 次/min (4) 血清钠 110 mmol/l 或 170 mmol/l (5) 血清钾 2.0 mmol/l 或 7.0 mmol/l ICU入住指征（二） (6) paO2 50 mmHg (6.7 kPa) (7) pH 7.1 或 7.7 (8) 血糖 800 mg/dl (44.4 mmol/L) (9) 血钙 15 mg/dl (3.75 mmol/L) (10) 无尿 (11) 昏迷状态 重症急性胰腺炎患者 一.早期液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体：胶体比，实时调整 “控制性液体复苏”策略 第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比＝2:1，6h内完成） 第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比＝3:1，小剂量速尿） Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348 目标 首次液体复苏，用平衡液5-10ml/kg/h的速度进行静脉输注 (1) 非侵袭性指标：心率120/min，平均动脉压65-85 mmHg (8.7-11.3 kPa)及尿量0.5-1 ml/kg/h； (2)侵袭性指标：每搏输出量的变化和胸腔内血容量测定； (3) 生化指标：红细胞比容35-44% 二.脏器功能维护 早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持 尽早尽快（高于65岁患者，早上早下） 1.ARDS的治疗 ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio2?26.6kpa(200mmHg) 机械通气（PEEP/IMV) 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术 2.急性肾损伤或衰竭的治疗 连续肾脏替代疗法（CRRT）指征： ①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5 ml/（kg·h） ②早期伴2个或2个以上器官功能障碍 ③SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 ④伴严重水电解质紊乱 ⑤伴胰性脑病 连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH） He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17 3.其他脏器功能的支持 肝功能异常：保肝药物 弥散性血管内凝血（DIC）：肝素 上消化道出血：PPI 肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等 三.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用 PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 AP发生早期应用奥曲肽（50 μg/h）72h，对于预防肥胖患者进展至SAP有一定作用，其机制是提高血液中生长抑素水平，并减少炎症因子 Yang F, et al. Pancreas, 2012, 41: 1206 四.早期肠内营养 肠内营养（EN）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成 早期EN（48～72h内），滋养喂养(trophic feeds)，5天内达到50%-65%目标量，（10-30ml/h) 营养需要量：热卡25～35 Kcal/（kg.d）、蛋白1.2～1.5g/（kg.d） 短肽制剂→整蛋白制剂 Mirtallo JM, et al. J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36: 284 Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 153 肠内营养 肠内营养（EN）优点：改善门静脉系统循环、恢复肠功能、维护肠屏障防止肠内毒性细菌易位、有利于蛋白合成 肠道可以安全使用时就应尽可能尽早使用（ESPEN2006年肠内营养指南） 早期EN（48～72h内），滋养喂养(trophic feeds)，5天内达到50%-65%目