中医外科第十二章(肛门直肠疾病)精讲.pptVIP

第十二章 肛门直肠疾病 是指发生于肛门直肠部位的疾病。常见的有痔、肛裂、肛痈、肛瘘等，在古文献中统称为痔疮、痔瘘。 直肠肛管疾病 解剖生理概要 直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。 直肠内面观 上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米，底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。 直肠内面观 肛管直肠血液供应 动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。 两个静脉丛:①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。 齿状线上下结构 齿状线 齿状线上下的神经、血管分布 肛管直肠环 由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门手术切断，可造成肛门失禁。 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。 直肠肛管检查 体位： 膝胸位　病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。 左侧卧位　向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部15～30度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位　仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位　病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 肛门直肠检查体位 检查步骤 肛门视诊　观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊　又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查　由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。 肛门镜 纤维或电子结肠镜检 直肠癌 结肠癌 治疗 一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。 注射疗法 器械套扎法 内痔胶圈套扎术 手术疗法 痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术? 手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。 痔切除术 PPH手术 直肠肛管周围脓肿 病因和分类　 病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿 分类: 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿　局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿　较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿　位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。 治疗 未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆