重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎精讲.ppt

呼吸机相关性肺炎 HAP/VAP: 概要 流行病学 诊断策略 抗生素治疗 预防 总结 HAP/VAP: 问题1 呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎? A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.96小时 E.48~72小时 HAP/VAP/HCAP: 定义 医院获得性肺炎（HAP） 住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管插管48小时以后发生的肺炎 因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理 医疗相关肺炎（HCAP） 发生感染前90天内在急性病医院住院≥ 2天 在养护院或长期医疗机构住院 近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗 就诊于医院门诊或透析门诊 HAP/VAP: 流行病学 发病率 美国医院获得性感染的第二位 5~15例/1000住院病例 罹患率和病死率升高 预后 住院日延长7~9天 医疗费用增加$40000 HAP/VAP: 流行病学 HAP/VAP: 流行病学 HAP/VAP: 流行病学 HAP/VAP: 病死率 总病死率30~70%： 大多数 HAP患者死于基础病 归因病死率33~50% VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。 HAP/VAP: 危险因素 气管插管和机械通气 平卧位 缺乏感染控制措施 缺乏ICU感染监测 经鼻气管插管 紧急插管或再次插管 基础肺病 肠道营养 气管插管套囊压力低 HAP/VAP: 危险因素 H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防 “自由”输血 去白细胞输血 血糖控制不佳 ARDS 深度镇静或肌松 HAP/VAP: 病因学 HAP/VAP: 病因学 支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属） 难以解释 在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染 HAP/VAP: 病因学 金黄色葡萄球菌 糖尿病，头颅创伤，住ICU 厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确 非插管患者误吸 VAP罕见 肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注 免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病，终末期肾病 HAP/VAP: 病因学 真菌（包括念珠菌和曲霉菌） 器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 免疫正常患者罕见 病毒 免疫正常者罕见 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70% HAP/VAP: MDR危险因素 既往90天应用抗生素 住院≥5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAP危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院≥2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植 免疫抑制疾病和（或）治疗 HAP/VAP: 分类 HAP/VAP: 病因学 HAP/VAP: 概要 流行病学 诊断策略 抗生素治疗 预防 总结 HAP/VAP: 问题2 以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制 A.误吸 B.直接吸入 C.血行性播散 D.胃肠道细菌移位 E.以上答案均不对 HAP/VAP: 发病机制 HAP/VAP: 影像学诊断 对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性 若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难 各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过70% 支气管气像诊断肺炎的准确性最高（64%） HAP/VAP: 影像学诊断 CXR vs. CT 手术后肺实变：敏感性0.33~1.00，特异性 0.79 不同医生判读的一致性 放射科医生：kappa 0.27 ICU医生：12~39% HAP/VAP: 临床诊断 胸片新出现浸润影或原有浸润性加重 以下临床表现中两条： T38℃ 白细胞增多或白细胞缺乏 脓性气道分泌物 HAP/VAP: 细菌学诊断 下呼吸道标本的半定量培养 特异性低：培养结果阳性可能仅提示定植 敏感性高：培养结果阴性有助于除外感染 除非刚刚应用或更换抗生素 常导致过度应用抗生素 革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗 HAP/VAP: 细菌学诊断 HAP/VAP: 细菌学诊断 试验设计：多中心随机临床试验 入选标准： 免疫功能正常的成年患者 住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎 排除标准： 假单胞菌属或MRSA定植或感染 分组： 诊断：BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养 治疗：美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南 HAP/VAP: 细菌学诊断 HAP/VAP: 细菌学诊断 HAP/VAP: 细菌学诊断 呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠菌感染，不应进行抗真菌治疗。（A-III） H