胸科手术麻醉导论.ppt

二、麻醉前准备 改善心肺功能 停止吸烟（4周以上效果较好） 控制气道感染，尽量减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入(慢阻肺病人) 对并存的心血管方面情况的处理 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 呼吸管理要求较复杂 对血流动力学影响大 术后疼痛剧烈 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 ㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 保持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 ㈡避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、单肺通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻VA/Q 比值失调 PEEP技术 调节呼吸频率 设定通气量10毫升/公斤 患侧肺给氧 或膨肺 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、注意失液失血量，CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ㈤ 保持体热 剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为多 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温，用加热器加温输入液体和血液 二、单肺通气 概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法 “隔离”作用，防止患侧肺内容进入健侧肺 给手术创造好的条件 控制呼吸 单肺通气优点 单肺通气的绝对适应证 防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗 单肺通气的相对适应证 胸主动脉瘤 全肺切除术 食道肿瘤切除术 肺叶切除 胸腔镜检查或手术 单肺通气应用方法 支气管堵塞法 双腔支气管导管 支气管堵塞导管 双腔气管导管的选择 左双腔 右双腔 男性——37-39F 女性——35-37F 左右支气管解剖特点 成人门齿—隆突的距离28~32cm 插入导管深度 左支气管细长而角度小较水平 右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高，导管插入过深可导致右上肺叶肺不张 模板来自于 * 胸科手术的麻醉 娄底市中心医院麻醉教研室 李垚 胸科手术 心脏手术 胸内大血管手术 气管重建术 食道手术 纵隔手术 肺手术 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响 剖胸时对呼吸的影响 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV V/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84) 胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 开胸后肺萎陷 开胸后肺萎陷 　　 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 反常呼吸及摆动气 吸气时由于对侧肺内压低于大气压，有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时则相反，有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），大小与胸壁开口的大小成正比，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致严重的缺氧和二氧化碳蓄积　　 纵隔摆动 吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。 ②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。 ②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，