胸膜疾病8版导论.pptVIP

胸膜腔示意图 病因及发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管壁通透性增加 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 五、损伤 六、医源性 病因(etiology) 二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗死 隔下炎症 病因(etiology) 一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 结核性胸膜炎症状特点 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 二、体征(sign) 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。 2、胸腔积液量〈300ml可无体征。 3、胸腔积液量〉500ml出现典型胸腔积液体征[望、触、叩、听]。 胸水常规检查：外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016~1.018。 2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。 胸水生化检查： 2.蛋白质 漏出液蛋白含量较低，＜30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 渗出液的蛋白含量高，30g/L ，胸液/血清比值0.5， Rivalta试验阳性。 蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。 胸水生化检查： 3.葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常； 结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。 胸水生化检查： 4.类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、 甘油三酯含量较高(＞1.24mmol/L)， 呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含 量不高，可见于胸导管破裂时。 “乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇＞5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。 （五）胸腔积液肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)： 胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。 端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。 其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等 （六）胸液病原学检测： 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。 巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 实验室和特殊检查(2) 二、X线检查 极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。 实验室和特殊检查(3) 三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确 实验室和特殊检查(4) 四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率40~75％ 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜 一、 辅助检查 : X线、CT、B超 体征鉴别要点：胸廓扁平? 饱满? 肋间隙变窄? 增宽? 气管移位向患侧? 健侧? 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 三、寻找胸腔积液的病因 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎； 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 类肺炎性胸腔积液 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。