第八章损伤病人的护理总结.ppt

第八章 损伤病人的护理 一、病因分类 1.机械性损伤 又称为创伤。 2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤 二、伤口修复 1．修复过程 ①炎症反应 约3～5日 ②组织增生和肉芽形成 1～2周 ③组织塑形 约需1年 2．影响伤口愈合的因素 ①年龄 ②营养状况 ③慢性疾病 ④药物 ⑤伤口因素 3．伤口愈合的类型 ①一期愈合 ②二期愈合 创伤一期愈合模式图 1.创缘整齐，组织破坏少 创伤二期愈合模式图 1.创口大，创缘不整，组织破坏多 第一节 创伤病人的护理 一、分类 1．闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好 （1）挫伤 （2）扭伤 （3）挤压伤 注意挤压综合征 （4）爆震伤(冲击伤) 2．开放性创伤 深部组织经伤口与外界相通 （1）擦伤 （2）刺伤 （3）切割伤 （4）裂伤 （5）撕脱伤 （6）火器伤 二、护理评估 (一)健康史 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过 （二）身体状况 1．局部表现 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 开放性创伤者还可见到伤口和出血 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现 2．全身反应 轻者无明显全身表现 重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现 全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS） SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。 SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发 SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS） （三）心理－社会状况 可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智 也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望 （四）辅助检查 1．实验室检查 血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 尿常规可提示泌尿系统有无损伤 血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况 2．穿刺及导尿检查 胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 3．影像学检查 X线检查可证实骨折、气胸、气腹等 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤 MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤 （五）治疗要点与反应 1．急救处理 抢救生命 重点检查 包扎伤口 固定转运 2．一般软组织闭合性损伤处理 多不需特殊处理 早期可冷敷 24小时后可热敷 3．软组织开放性损伤处理 应尽早施行清创术 注射破伤风抗毒素 三、护理诊断及合作性问题 1．急性疼痛 与组织损伤有关。 2．体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关。 3．焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关。 4．潜在并发症 休克、挤压综合征。 四、护理目标 病人疼痛缓解或消失 体液平衡得到恢复和维持 焦虑减轻或消除、情绪稳定 五、护理措施 (一)急救护理 1．迅速抢救生命 2．维持呼吸道通畅 3．包扎伤口及止血 4．妥善固定骨折 防止脊髓等损伤 5．稳妥转运病人 ①保持适当体位 ②保证有效输液 ③密切观察病情变化 （二）软组织闭合性损伤的护理 1．一般护理 抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 必要时遵医嘱静脉营养及补液 2．病情观察 注意局部症状、体征的演变 密切观察生命体征的变化 了解深部组织器官损伤情况 3．治疗配合 ①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗 ②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎 ③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛 ④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复 （三）软组织开放性损伤的护理 1．术前准备 按手术要求做好必要的术前准备工作 2．术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况 3．治疗配合 ①防治感染：注射破伤风抗毒血清 ②防治休克：按医嘱给予输液、输血 ③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动 ④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症 （四）心理护理 安慰病人、进行心理疏导 指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心 （五）健康指导 指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复 指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复 六、护理评价 病人疼痛有无缓解 体液平衡是否恢复 焦虑是否减轻或消除 * * 2