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* 社会保险法与 医疗工伤生育保险 二〇一一年五月 A. 医疗工伤生育保险构架简介 B. 社会保险法对三险的影响 C. 医疗保险中的常见、热点问题 主要内容 一、城镇职工基本医疗保险 （一）缴费额度 单位6%、个人2%、退休人员单位代缴6%。 （二）基金配置 1、个人账户：个人缴的全部; 单位划入： 1.2%（49岁以下） 1.5%（50岁以上） 3.7%（退休人员） 2、统筹基金：单位缴费中除划入个人账户以外的部分 一、城镇职工基本医疗保险 （三）基金使用 1、个人账户: 普通门诊的全部；住院和 特殊慢性病门诊费的小部分。 2、统筹基金: 住院和特殊慢性病门诊费的大部分 一、城镇职工基本医疗保险 （四）医保待遇 1、普通门诊：IC卡支付，自理。 2、特殊慢性病门诊：病种范围（18种），费用限额（1000-5000元／年），甲类药报70%、乙类药报60%。 3、住院：起付标准、最高限额；医院级别、甲类乙类药、普通特殊诊疗项目、在职退休、本地外地。 二、城镇职工多层次医疗保障体系 （一）基本医疗保险统帐结合型（标准型）：缴费（6+2）%。 （二）基本医疗保险单建统筹型（住院医疗保险）：缴费4.5%。 （三）灵活就业人员的基本医疗保险：参保自愿，缴费自理，等待期6个月。 二、城镇职工多层次医疗保障体系 （四）大病医疗保险：80元/年，在基本 医疗保险支付限额以上再报17万元/年。 （五）公务员医疗补助 （六）企业补充医疗保险 （七）离休干部和老红军医药费统筹 （八）军转干部、优抚对象、抗美援朝复退人员医疗照顾 三、城镇居民基本医疗保险 （一）筹资标准： 成年人330元，未成年人220元。 （二）缴费额度： 普通成年人130元、 60岁以上低收入老年人70元、 学生儿童20元、 低保、重残人员免缴费。 三级财政补助。 三、城镇居民基本医疗保险 （三）医保待遇： 1、普通门诊：统筹，50元起报，报销40%，累计报155元为限。 2、特殊慢性病门诊：5种病。 3、住院：起付标准，最高限额。医院级别，甲乙类药，普通特殊诊疗项目，本地外地，低保重残人员，在校学生。 四、工伤保险 （一）参加工伤保险的范围、费率 1.参保范围：各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体户 2.费率：行业差别费率，浮动档次；个人不缴费 四、工伤保险 （二）工伤的范围 工伤：7种情形 视同工伤：3种情形 不能认定为工伤：3种情形 （三）工伤认定 申请时限：单位1个月内，个人1年内申请 超申请时限的处理：协商、仲裁、法院 四、工伤保险 （四）劳动能力鉴定 鉴定的项目：伤残等级、康复性治疗的适应症、生活护理等级、辅助器具配置、疾病与工伤关联、旧伤复发等 。 （五）伤残待遇 1.工伤医疗费 2.住院期间伙食补助费和转外地交通食宿费 3.停工留薪期工资福利 4.生活护理费 四、工伤保险 5.一次性伤残补助金 6.一次性工伤医疗补助金 7.一次性伤残就业补助金 8.伤残津贴 9.劳动关系 （六）工亡待遇 1.丧葬补助金 2.工亡补助金 3.供养亲属抚恤金 五、生育保险 （一）参保范围、费率 1.范围：各用人单位 2.费率：工资额的0.7%，个人不缴费 （二）待遇 1.生育津贴 2.生育医疗费 3.计划生育手术医疗费 4.护理假津贴 （三）特殊规定 参保职工未就业配偶可享受生育医疗费用待遇 社会保险法对三险的影响 （一）职工基本医疗保险缴费年限与缴费单双基数 （二）医疗和工伤保险待遇的先行支付与基金承付压力 （三）先行支付的负面影响与加大登记参保力度的关系 （四）失业人员由失业保险基金缴纳职工基本医疗保险缴费 （五）职工未就业配偶可享受生育医疗费用待遇与居民医保的衔接 *