共同委任及切結書-勞工保險局.docVIP

共同委任及切結書 茲為辦理　　　　 　　（身分證字號：　　　　　　　　）之□　老年農民福利生活津貼 □　敬老福利生活津貼 申領補發事宜，吾等當序法定繼 □　原住民敬老福利生活津貼 承人共 人，共同委任並授權　　　　　　　代表申領該津貼之全部款項並負責分與各繼承人。如因申領上開津貼發生任何法律責任及爭訟，委任人暨受任人願負一切責任。 　　委　任　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章） 　　 　　受　任　人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章） 　 　　【請擇一填寫】 銀行或農漁會帳號： 郵局帳號： 局號　　　　　　　　　　帳號 ＿ ＿ 此致 　　勞工保險局 中華民國　 年 月 　 　 日 ※請檢附1、津貼申領人全戶戶籍謄本乙份2、委任人、受任人之戶籍謄本各乙份。 ※填寫時請詳閱背面注意事項。 共同委任及切結書填寫應行注意事項 依民法第1144條規定，配偶有相互繼承遺產之權。又據民法第1138條規定，遺產繼承人，除配偶外，依下列順序定之：（一）直系血親卑親屬（以親等近者為先）（二）父母（三）兄弟姐妺（四）祖父母，無前一順序者，次順序之人始得為繼承人。 依老年農民福利津貼申領及核發辦法第12條第2項規定，領取本津貼之老年農、漁民死亡時，其未領之金額，徥由其法定繼承人於申請人死亡起6個月內檢附申請人死亡登記戶籍謄本、繼承人戶籍謄本，辦理請領；繼承人有二人以上者，另檢附共同委任及切結書，由其中一人請領；敬老福利生活津貼暫行條例第9條第2項規定，申請人死亡，應發給之本津貼未及撥入其帳戶時，得由其法定繼承人檢附申請人死亡戶籍謄本及法定繼承人戶籍謄本請領之；法定繼承人有二人以上時，得檢附共同委任及切結書，由其中一人請領。原住民敬老福利生活津貼暫行條例第9條第2項規定，申請人死亡，應發給之本津貼未及撥入其帳戶時，得由其法定繼承人檢附申請人死亡戶籍謄本及法定繼承人戶籍謄本請領之；法定繼承人有二人以上時，得檢附共同委任及切結書，由其中一人請領。 三、共同委任及切結書之記載如有虛偽不實，填寫人將觸犯刑法210條之偽造文書罪，並依法應負損害賠償責任。 敬老8 91.5.15 40,000張