国家级大学生实践教学基地建设项目申报表.docVIP

附件1： 国家级大学生实践教学基地建设项目 申 报 表 基 地 名 称： 基 地 类 别： 申 报 高 校： (盖章) 参 与 高 校： (盖章) 依 托 单 位： (盖章) 所 属 行 业： 基地负责人（高校）： 基地负责人（企事业单位）： 填 报 日 期： 江苏省教育厅 制 二○一二年十一月 一、实践基地基本情况 实践基地名称 基地依托单位 基地依托单位 地址 基地建立时间 基地所面向的 主要高校 共管机构名称 参与国家“卓越计划”类别 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 单位性质 注册资金 主管单位 联系人 主营业务 联系人电话 联系人所在 部门及职务 企业高级职称以上人数 企业中级职称 以上人数 基地指导教师 队 伍 总 数（人） 企事业单位 高校 合计 其中：高级职称教师数（人） 中级职称教师数（人） 初级职称教师数（人） 具有工程师职称的教师（人） 具有技师职称的教师（人） 具有高级工职称的教师（人） 本基地涉及 专业数 具体涉及的 专业名称 本基地近三年接纳学生实践的人数 本基地近三年年均为社会培训人次 实 践 基 地 负 责 人 情 况 高校 姓名 性别 出生 年月 民族 单位职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 移动电话 主要 职责 教学科研工作经历 教学科研主要成果 企事业单位 姓名 性别 出生 年月 民族 单位职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 移动电话 主要 职责 主要工作经历 二、基地的工作状况 1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）: 2．学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）: 3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）: 三、基地建设方案 （一）建 设 思 路 1．建设目标与思路： 2．主要建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）： 3．建设具体实施计划及进程安排： （二）组 织 管 理 组织管理体系框架、双方职责和任务： 2.管理办法： 3.运行机制： （三）师 资 建 设 1.基地依托单位师资建设： 2.学校师资建设： （四）条 件 建 设 1.实践条件建设： 2.联合制定的实践阶段培养方案： 3.保障条件建设（双方经费投入保障、管理办法等制度保障、教学质量保障） （五）预 期 成 果 1.预期成果： 2.学生预期受益情况： 3.校内外共享及示范辐射作用： 四、实践基地指导教师名单 序号 姓名 出生年月 学历 学位 专业技术职务 承担任务 学校/企业 五、经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、