海安县基本医疗保险点医院(二级,一级)百分考核表.docVIP

海安县基本医疗保险定点医院（二级、一级）百分考核表 单位名称: 得分: 项目 考核标准 标准分 评分标准 扣分 基 础 管 理 1.重视医保工作，明确管理组 织，医保管理制度健全 2.每年2月底前报送年度医保 工作计划 3.进行政策宣传，妥善处理医 患矛盾 4.医务人员熟知医保政策 5 1.医保管理组织不健全,扣全分 2.滞报年度医保工作计划,扣5分 3.不设置医保相关宣传栏或宣传告知内容维护不到位,扣2分 4.医保会议记录二级医院不少于4次、其他医 院不少于2次，缺1次扣2分 5.医务人员不熟悉医保政策,每例扣2分 6.医患矛盾主责属于医院、未作妥善处理,每例 扣2分 计 算 机 系 统 管 理 1.医保政策调整时确保系统运 行正常，方便就医 2.系统操作员业务熟练 3.不得篡改、盗用医保人员 费用记录和报销范围与比例 4.实时与医保传输和接受维护 规定数据 10 7.属于院方责任导致系统中断的,扣全分 8.不及时维护导致医保无法实时监控的，扣10分 9.自行开发软件的导致医保现场无法调用的，扣10分 10.未经培训考核自行操作的,扣4分 11.篡改、盗取参保人员就诊与住院费用、擅自 修改报销范围与比例的，一票否决 结 算 收 费 管 理 1.定期结算医保费用 2.医疗费用实时传输，不挂账 3.执行药品、医疗服务核 定的价格 4.合理掌握自费药品、诊疗项目比例，使用时经参保人员签字认可 5.实行出院费用清单制 6.使用医保发票并加盖收费章 7.费用与病史、医嘱相符 8.严禁虚开医保专用发票 9.及时提供出院病案首页和出院记录 15 12.每月5日前核对报表并结算医保费用，每逾 期1次扣5分 13.门急诊及住院费用不逐日逐项按实录入传输 的，每人次扣2分 14.自费药品、医疗服务项目未经参保人员签字认可的，每次扣5分 15.未提供出院费用清单的,每例扣1分 16.医保收费标准高于非医保收费标准 的,每项 扣5分 17.不开具医保发票、不加盖收费章、超标准和违规收费或收费与处方、病史医嘱不符的,每例扣4分 18.弄虚作假或虚开医保专用发票，一票否决 19.为非定点机构 刷卡的，扣全分 20.缺病案首页和出院记录的，每例扣2分 备注：“一票否决”是指本年度的百分考核得分为零分。 项目 考核标准 标准分 评分标准 扣分 药 品 管 理 1.执行基本医疗保险药品目录、 　诊疗目录和医疗服务设施范围 2.实行全品种计算机管理 3.严禁以药易药、以药易物 10 21.不执行基本医疗保险药品目录和诊疗目录、 医疗服务设施范围，扣全分 22.未实行药品全品种计算机管理或数量、金额 不准确的，扣全分 23.发现1例以药易药、以药易物的，扣全分 门 诊 管 理 1.严格核对患者人证卡 2.合理检查、治疗、用药 3.如实记载医疗文书 4.使用医保处方 5.用药剂量符合规定 6.处方管理要规范 15 24.发生患者人、证、卡不符的，扣全分 25.发生不合理检查、治疗、用药的，每例扣5分 26.诊断与处方不符或用药、辅助检查与病历不 符的每例扣3分 27.不使用医保处方或存在大处方现象的，每例扣3分 28.处方管理不规范扣5分，处方缺失的每张扣5分 住 院 管 理 1.严禁弄虚作假 2.无冒名住院 3.严格掌握住院和出院标准 4.合理检查、治疗、用药 5.住院期间医保证历须与住院病历一并保管 6.发放“参保人员住院须知” 30 29.发生冒名住院或与医保病人联合骗取医保基 金的，一票否决 30.将不符合住院标准的病人收入住 院或要求不 符出院标准的病人提前出院的，每例扣5分 31.发生挂名、空床或分解住院的，每例扣10分 32.出院时配药超量、超范围或搭车检查的，每例扣2分 33.住院病历中缺少医保证历的，每例扣2分 34.未发放参保人员住院须知的，每例扣2分 35.未使用医保专用床头牌的，每次扣2分 36.查实属于过度检查、治疗、用药的，每例扣10分 指 标 控 制 1.基本医疗保险药品备药率 2.自费医疗费用占比 3.门诊次均医疗费用 4.合理开展大型仪器检查 10 37.二级医院西药备药率达90%、中成药达60%；一级医院西药达80%，中成药达50%；专科医院专用药品备药率达60%；每降1%各扣1分 38.自费总金额按医院全年医保病人计算，控制在总费用10%以内，每超过 0.5%，扣1分 39.门诊次均费用超过全县同级别定点机构平均费用110%的,扣4分 40