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Pfizer Internal Use 他汀类不良反应评价-观点与决策 他汀安全性 患者和医生共同关注的问题。 患者和医生的认识均存误区。 正确认识此问题是必常必要。 他汀治疗常见问题 长期使用他汀我们担心什么？ 肝脏损害？ 肾脏损害？ 肌肉损害？ LDL-C达标后能否停药/减量？ 众多的降脂方案如何取舍？（非他汀类，其他他汀） 他汀与肝损害 通常有0.5%至2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高 按照新药申请（NDAs）资料和每个上市他汀处方信息，接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 一般不会对肝功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月。 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%。 他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应,等效剂量的他汀效应相似。 与他汀剂量有一定的关系。 服用他汀者ALT/AST升高常呈一过性,继续用药,70%患者转氨酶将自然恢复。 单纯ALT/AST升高不是急、慢性肝损伤临床或组织学上的证据，并非表明发生肝损伤或肝功能不全。 同时伴肝大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生。 2002年ACC/AHA/NHLBI: 活动性或慢性肝病 2006年NLA: 慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌,失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证 不同他汀没有差别! NLA他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C 无需常规监测肝功能，但是… 需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等 考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能 如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀 若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀 NLA他汀安全性评估建议 Am J Cardiol 2006;97(suppl):77C-81C 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍 (120U/L)，随访并复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀 慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗 他汀安全性再添新证已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险 他汀相关肝酶异常的转归及处理 他汀与肾损害 大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近 FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 急性间质性肾炎(个例报道) 实验发现他汀可阻止肾小管对蛋白的吸收 目前批准他汀类,大规模临床试验未见蛋白尿报道 FDA NDA也未见他汀与蛋白尿证据 瑞舒伐他汀80mg/d治疗导致蛋白尿发生率增加，但FDA批准该药最高剂量是40mg/d 荟萃分析：他汀显著减少eGFR降低1.22ml/min/年 小规模一些研究发现他汀可减慢肾功能下降的速率 大型临床试验发现,他汀改善肌酐指标,具有肾脏保护性效果 CKD时,可增加某些他汀血清水平,须做剂量调整,存在他汀个效应 他汀与肌病 70岁以上的老年人 肾功能损害（肌酐清除率＜30mg/dl） 肝功能损害 与CYP3A4抑制剂或底物合用 并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性 糖尿病蛋白尿 基线CK（2-5倍ULN） 剧烈运动 种族 树脂类药物 ω-3脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂 他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见 CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤 慎用于肌病易感性患者 对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定 用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断 不推荐以辅酶Q10预防肌病 不提倡对于无症状患者常规监测CK 注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲功以鉴别是否存在甲减 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10倍），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）。 如CK中度或明显升高，则停用他汀 停止他汀治疗 观察症状变化及CK变化 再次应用他汀以判定症状是否出现 停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。 NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 1.他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或CK升高，应努力排除其他原因。如：体力活动增加，创伤，跌倒，意外事件，癫痫发作，摇头丸，甲减，感染，滥用