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病历书写规范 2009年12月15日 什么是病历 ？ 病历是关于患者疾病发 生、发展、诊断、治疗的系统记录，是临床医师问诊、查体、辅助检查 以及对病情的详细观 察所获得的资料，经 过归纳、分析、整理 书写而成的医疗档案 资料。 （二）为什么要书写病历？ 1、传统意义上： （1）医疗资料收集和保存。 （2）医疗信息的传递和共享。 （3）医疗思维的训练与养成。 2、现代法律意义上： （1）病历成为记录法律证据的文书； 三大证据： A：内部责任分配证据； B：医疗纠纷认定证据，病历是医师的有形产品，缺陷是医生的无形产品，缺陷的后果是举证不力，举证不力的后果是高额赔偿。 C：对第三者的证据，医保、新农合、医疗保险，物价检查。 （2）医疗病历成为记录隐私的文书，例如艾滋病、癌症、性病等。 （3）医疗病历成为财务管理服务的文书，例如成本核算的依据（医嘱单） 一些涉及报销的文书，如自费药品同意书。 病历书写的重要性 1、内容真实，书写及时； 2、格式规范，项目完整； 3、表达准确，用词恰当； 4、字迹工整，签名清晰； 5、审阅严格，修改规范； 6、注意意识，尊重权利； 病历的种类 1、门诊病历、初诊、复诊，规范填写封面项目，不忘过敏史。 2、社区保健记录。 3、120抢救记录和转运记录。 4、急诊抢救记录与留观记录。 5、住院病历、各种表格病历，填写完整，不留空格。 病历书写的基本要求 （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD—10）》书写。译名应以人民卫生出版《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按年、月、日顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照24小时制书写。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改的补充签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 （9）实习医师、进修医师或低年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 （10）书写住院病历上级医师在全面了解病情的基础上，以住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。 门（急）诊病历书写要求 一、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各项阳性体征、诊断印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应定上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 二、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详细到时、分。 （2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别