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病 例 讨 论 呼吸科二病区 2014-06-05 姓名：王世和 性别：男 年龄：48岁 ID号：0001193674 住院号：1301213 本次入院日期：2014年4月24日 主诉：咳嗽、咳痰、喘憋10余日。 现病史：患者10余日前受凉后咳嗽，咳黄痰，痰量不多，但痰粘稠不易咳出，伴发热，体温最高38.7℃，伴活动后喘憋，平地步行约200米后即可出现气喘，无寒战，无鼻塞、流涕及咽痛，无胸痛及咯血，无盗汗，无浮肿，轻度心悸。在当地医院诊为肺部感染，予以静点“左氧氟沙星、沐舒坦”（剂量疗程具体不详）治疗，热退，但咳嗽及咳痰喘憋未见好转。为进一步诊治，门诊以“肺移植术后，肺内感染”收入院。患者发病以来神清，精神状态欠佳，睡眠可，饮食欠佳，体重无明显变化。 既往史：2008年因咳嗽气短检查发现“间质性肺疾病” 既往史 胸腔镜活检病理 患者于2011-4-8北医三院行胸腔镜下肺组织活检术 北医三院病理科会诊： 送检肺组织，部分区域结构破坏，纤维结缔组织增生，肺泡上皮局灶呈细支气管上皮及鳞状上皮化生，肺泡腔内可见水肿液、蛋白性液体及局灶出血，部分肺泡腔内见粘液潴留，部分肺泡腔内见巨噬细胞，多核异物巨细胞反应，散在淋巴、浆细胞及中性粒细胞浸润，部分区域内可见Masson小体形成，未见明确肉芽肿结构。以上病变分布以细支气管为中心，病变周围见残存的近于正常肺泡组织。综合考虑为外源性过敏性肺炎，呈非特异性间质性肺炎样改变，富于细胞型向纤维化为主型过渡阶段。 诊断为“慢性外源性过敏性肺泡炎（EAA）” 既往史 1年半前因EAA晚期严重呼吸衰竭于我院行双肺移植术（2012年11月16日行肺移植术），术后恢复良好，长期口服他克莫司1mg Q12h（根据FK506浓度调整用量），吗替麦考酚酯0.5g Bid ，甲强龙片（术后口服32mg/日，逐渐减量至4mg/日），联磺甲氧苄啶（隔日服3片）治疗。肺移植后1年内患者轻度体力活动尚可，无明显气喘及咳嗽、咳痰等症状。 既往史 2014年3月11日出现咳嗽及咳黄痰伴发热，体温达38.7℃而住院治疗，予以哌拉西林钠舒巴坦钠、更昔洛韦、卡泊芬净治疗，后患者痰中发现烟曲霉菌，抗真菌药物更换为伏立康唑；痰培养见多耐药的鲍曼不动杆菌生长。胸部HRCT（2014-3-31）提示双肺炎症改变，不除外排异反应，将美卓乐24mg/日口服改为甲强龙80mg 静滴，静滴3日后改为美卓乐60mg 日一次口服，住院29日后好转于2014年4月9日出院。 入院前3-31肺CT 3-31 3-31 3-31 3-31 既往史 否认高血压病、糖尿病史及冠心病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾传染病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详，近期未进行预防接种。肺移植术治疗时曾输血。 个人史和家族史 个人史：生于河北省，久居本地，否认疫水疫源接触史。否认性病及冶游史。无吸烟及饮酒嗜好。适龄结婚，爱人体健，生育一女，体健。 家族史：否认传染病及遗传病家族史。 入院查体：T 36.5℃，P110次/分，R25次/分，BP135/70mmHg，神清，轻度气喘貌，体型瘦弱，两肺呼吸运动相等，触觉语颤两侧一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音粗，并可闻及干鸣音，吸气相明显，右肺呼吸音减低，双侧未闻及胸膜摩擦音。心律齐 ，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。无明显杵状指趾。 初步诊断： 双侧肺炎 肺移植术后 慢性外源性过敏性肺泡炎 入院后辅助检查：血常规： 生化全项（2014-04-25）：总蛋白：55.8g/L,白蛋白26.8g/L,总胆固醇5.79mmol/L,TNI0.02ng/ml，LDH400U/L,GGT221U/L,BUN7.13mmol/L,CREA45.4umol/L,钙2.03mmol/L,钠130.4mmol/L,钾4.4mmol/L,氯96.9mmol/L,空腹血糖6.99mmol/L。转氨酶及胆红素正常。 血浆白蛋白（2014-05-04）：22.2g/L 　　 （2014-05-06）：21.3g/L 　　 （2014-06-03）：28.2g/L 电解质：（2014-04-26）：钠129.7mmol/L,氯92.6mmol/L，钾5.3mmol/L 　　 （2014-05-04）：钠118.3mmol/L，氯78mmol/L 　　 （2014-05-24）：钠142.1mmol/L，氯100.1mmol/L，钾2.9mmol/L （2014-06-03）:钠141.8mmol/L,钾3.8mmol/L,氯97.1mmol/L