HAP－2010.6.4进修医生讲课.pptVIP

HAP抗菌素的优化治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 感染和临床微生物科 曹彬 HAP和VAP的定义 HAP (院内获得性肺炎) “入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时并不处于感染潜伏期。” VAP (呼吸机相关性肺炎) “气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。” 院内感染发病率（欧洲ICU） 17个国家，1447 ICUs, 10,038 例病人 院内感染 4,501 例发生院内感染 (44.8%) 肺炎 : 967 (46.9%) 其他下呼吸道感染: 368 (17.8%) 泌尿系感染: 363 (17.6%) 菌血症: 247 (12.0%) ( Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644) VAP病死率：24%－76% HAP的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6) 必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项临床表现： 发热 白细胞升高 脓性分泌物 CPIS(Clinical pneumonia infection score)评分 CPIS评分 0 1 2 气道分泌物 无 非脓性分泌物 脓性分泌物 胸片 无浸润 有浸润（除外CHF和 ARDS) 体温（oC） ?36.5and?38.4 ?38.5and?38.9 ?39or?36 白细胞（mm3） ?4000and?10000 4000or11000 4000or11000 +杆状核 ?50% PaO2/FiO2 240orARDS ?240,无ARDS 气道吸出物 ?1+或没有生长 1+ 1+，并且同革兰染 细菌培养 色结果一致 临床诊断和CPIS的诊断价值 “金标准”：肺组织病理+肺组织细菌培养阳性 25例VAP死亡后立即尸解 敏感性 特异性 胸片 92% 33% 1项临床 46-77% 42-58% 胸片+2项临床 69% 75% CPIS 77% 42% HAP细菌学诊断方法的共识 如果临床不怀疑HAP，没必要送检气道分泌物培养 气管插管病人气道细菌定植常见，如果没有临床感染症状，不用抗生素 所有临床怀疑HAP留取气道分泌物，并在抗生素使用前送细菌培养 经气道吸出物（EA） 经支气管镜灌洗（BALF） 保护性毛刷（PSB) 根据当地医院的具体情况选择： 经支气管镜（侵入性方法）or其他方法均可 目前尚无充分证据说明：侵入性诊断方法可以改善预后（Crit Care Med 2005;33：46-53） 定量培养比半定量培养优越 合格标本革兰染色能帮助经验性抗生素选择 革兰染色对HAP的诊断 有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用* 有创－无创诊断方法的比较（New Engl J Med 2006;355:2619-2630) 有创－无创诊断方法的比较 （New Engl J Med 2006;355:2619-2630) HAP抗生素治疗的两个目标 第一个目标：早期恰当抗生素 VAP延迟治疗，死亡率增高 107例VAP抗生素延迟治疗( 24 hs)的比例30%。 延迟治疗；死亡率增高（OR: 7.68）。 起始经验性抗生素-VAP预后关系 132 例临床诊断VAP；临床诊断内24小时接受BAL 65 BAL(+), 67 BAL(-) 全部符合VAP3条临床标准： BAL(+) 比BAL(-)多 两组病死率相同：71% and 64% 65例 BAL(+) 适当抗生素：病死率38% 不恰当抗生素：病死率91%（p0.001) HAP优化治疗的要点 微生物学资料(体外药敏) 单药vs. 联合治疗 剂量和给药频率 组织穿透能力 给药时间 毒性 对细菌耐药的影响 抗生素的暴露史 HAP病原菌的变迁（NNIS 1996-2003） 革兰阴性菌总发病率变化不大，是HAP主要病原菌 2003年HAP阴性菌占65.9% 不动杆菌增长快 革兰阴性菌耐药率明显增加 耐三代头孢菌素的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌增加 耐泰能和头孢他定的绿脓杆菌增加 耐泰能、头孢他定、阿米卡星的不动杆菌增加 铜绿假单胞菌感染 院内获得性肺炎最常见的致病菌 比其它致病菌引致更高的死亡率 高诱导抗生素（如亚胺培南,环丙沙星）的应用引致铜绿假单胞菌的耐药性增高 MDR铜绿假单胞菌带来危害 铜绿假单胞菌－延误治疗 Burke A. Cunha针对院内获得性肺炎-优化抗生素的选择 1994-2002间2524株绿脓杆菌的总敏感趋势 2323株铜绿假单胞菌对常