思源骨髓基金造血干细胞移植资助.docVIP

“思源骨髓基金”造血干细胞移植资助 申 请 表 患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 所在院校： 大学 学院/系 班 通信地址： 联系电话： 邮政编码： 户名（患者名字）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “思源骨髓基金”造血干细胞移植资助申请表由中华思源工程扶贫基金会印制并负责解释； “思源骨髓基金”资助对象为HLA配型成功、拟进行非亲缘造血干细胞移植手术的、家境贫困的在校大学生血液病患者； 患者及家属需保证所有申报资料的真实性及完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，“思源骨髓基金”将不予资助。如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 本申请表的递交并不表明肯定获得资助，患者及家属需理性对待； “思源骨髓基金”管理委员会负责所有申报资料的审核和建档工作； 获得资助的患者须承诺在任何情况下不损害“思源骨髓基金”的名誉和利益； 获得资助的患者及家属均有责任和义务为“思源骨髓基金”管理委员会提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意“思源骨髓基金”公开其个人信息，使用其照片、影像等资料。 被救助者自愿成为“思源骨髓基金”的志愿者，积极配合“思源骨髓基金”客观善意的宣传和采访活动，并承诺不以任何理由主张相关的肖像权、名誉权、隐私权等。 我确认已经阅读和知悉以上全部条款，同意并严格遵循所有申报规定。 患者及家属签字： 年 月 日 患者及家庭情况说明 患者姓名 性别 出生年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患者关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 家庭住址 邮 编 家庭电话 手 机 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申 请 资 助 理 由 申请人及家属签字 年 月 日 患 者 所在学校 初审意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 患者确诊医院意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 思源骨髓基金管理委员会 终审意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 患者医疗情况简述 患者于 年 月 日确诊为 病； 患者在 医院确诊；现在 医院治疗； 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗； 治疗的效果如何？ ； 患者治疗的花费情况如何？ ； 是否已完成造血干细胞移植手术？ ； 手术后治疗还需要多少治疗费？ 8. 患者是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 9．患者是否接受过救助？如有，金额是多少？ 求助者陈述： 签名：