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多层螺旋CT冠状动脉成像临床应用专家共识 北京天坛医院 陈步星 2011-11-19 64排及以上螺旋CT发展历程 2004年底全球首次推出64排CT，并迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像，目前在诊断和排查冠心病方面已经成为临床重要的无创影像检查手段。 目前已经推向市场并用于临床的更高端CT设备，如Discovery HD-750(宝石CT)、Definition flash(新双源CT)、Brilliance iCT(128排CT)、Aquillion One(320排CT)，进一步提高了成像能力和图像质量。 MSCT显示心脏冠状动脉图像 严重钙化对CTCA评价冠状动脉病变的准确性有显著影响，需要开发更精确的探测器技术减少钙化对结果的判断。 MSCT与CABG MSCT对指导CTO病变的介入治疗 通过CTCA，可以显示闭塞远端冠状动脉的走行，同时可以判断闭塞部位是严重钙化、中等程度钙化或非钙化等病变，在螺旋CT指导下，PCI的成功率明显提高，有可能成为慢性闭塞病变介入治疗的辅助检查手段 。 CTCA评价冠状动脉肌桥 病理报告心肌肌桥发生率在15%~85%。而冠状动脉造影报告的发生率在0.5%~2.5%之间，差别很大。 目前研究认为心肌肌桥可能引起心肌缺血、心肌梗死、传导异常，甚至猝死。 CTCA成像临床应用经验的增加，可以通过无创的方法检出更多的肌桥，可以指导临床诊断和治疗必将有更大意义。 MSCT扫描对患者的要求 一、心率 64层CT建议心率低于70次／分，双源CT建议低于90次／分。高心率患者，在没有禁忌的情况下，可经口或经静脉投予β受体阻滞剂。 二、心律失常 如频发早搏和房颤者，视心室率快慢以及临床医师和患者的意愿决定是否进行扫描，建议服用β受体阻滞剂以稳定心率。 MSCT扫描前准备工作 一、患者呼吸训练 每次呼吸应保持前后每次屏气幅度一致，心率变化不应超过基础心率的10%。 二、硝酸甘油使用 为了获得良好的图像，如果没有禁忌，CT扫描前5min舌下含服硝酸甘油片剂0.5mg，或扫描前1min使用舌下硝酸甘油喷剂。但是否影响诊断的准确性，尚有争议。 三、对比剂注射方案 1 用18G以上静脉套管针穿刺手臂上粗大的静脉（桡静脉或肘静脉），必要时穿刺股静脉。 2 建议使用双筒高压注射器。 3 推荐使用个性化注射方案。 MSCT 适应证（一）冠心病的诊断 不典型胸痛，心电图不确定或阴性的患者 有胸痛症状，但心电图运动负荷试验或心肌核素显像不能确定诊断者 评价低风险胸痛患者的冠心病的可能性 无症状的中高度风险人群的冠心病筛查 临床疑诊冠心病，但患者不接受冠状动脉造影检查 冠心病临床干预后的随访观察 MSCT 适应证（二）PCI评价 筛查冠心病行PCI适应症。包括病变累及范围，钙化程度，分叉病变，左主干病变以及完全闭塞病变的远端显影情况等。 指导PCI。如指导导丝通过，球囊扩张的可行性，以及支架大小的选择。 PCI预后评估及随访评价 评价PCI术后并发症 MSCT 适应证（三）冠状动脉移植旁路评价 术前评价内乳动脉解剖和升主动脉管壁粥样硬化，以确定升主动脉能否吻合 评价术后有症状患者的搭桥血管是否通畅 评价术后患者再发心绞痛症状的病因 MSCT 适应证（四）非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价 排除非冠心病外科手术前明显的冠状动脉病变，如瓣膜病，主动脉疾患，成人先天性心脏病等 高龄患者（＞50岁）二尖瓣狭窄球囊成形的术前评价 高龄患者（＞50岁）房间隔缺损封堵术的术前评价 MSCT 适应证（五）其他 一、电生理射频消融术前诊断 双心室起搏器植入前明确心脏冠状静脉解剖 房颤射频消融术前明确患者肺静脉解剖，左心房大小等 二、心脏和血管解剖结构的诊断 明确超声心动图的异常发现，如心包病变，心脏肿瘤，心内膜炎，左心室心尖部的血栓等。 三、心肌病的诊断 对缺血性心肌病的鉴别诊断上，尤其对于老年患者更有价值。 MSCT的临床应用（一）先天性冠状动脉发育异常 开口起源异常：开口于升主动脉而非冠状动脉窦，左右冠状动脉多个开口，单开口畸形等； 走行异常：对于显示冠状动脉心肌桥非常有利； 终止异常：冠状动脉瘘，左右冠状动脉连通，冠状动脉与心包外血管的连通。 MSCT的临床应用（二）冠状动脉粥样硬化斑块 冠状动脉钙化（CAC） CAC积分诊断冠心病的敏感性，特异性和准确性大约83%，67%和77%。 CAC表明粥样硬化斑块形成时间长，结构较硬，不易破裂引发急性冠状动脉综合征 CAC阴性表示存在动脉粥样硬化病变以及管腔狭窄的可能性较低，2-5年冠心病事件率较低（0.1%／年） MSCT的临床应用（三）冠心病诊断 2 非钙化斑块 MSCT对于探测冠