医疗机构校验申请书总结.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 ⒈ 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉ 表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发〔2002〕117号《关于下发卫生机构（组织）代码分类代码证的通知》的有关规定填写。 ⒊ 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5.表1 服务对象 填写要求同4。 6.表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 表2 在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 8. 表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9 表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12．表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13．表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14．表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15．表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 16．表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 17．表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。 18．表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19．表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张，实际开放数 张 牙科诊椅数： 张 备注： 医疗机构诊疗科目申报表 表2-1 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目