.肺炎2.上感0020.docVIP

住院号：0020 床号： 病室： 姓名：比拉力亚森 科室：内科 于田县新光医院 PAGE  PAGE 5 第 页 入 院 记 录 姓名比拉力亚森地址或单位老城区性别男性入院日期2010-09-26年龄12岁病史采取日期2010-09-26婚否未婚病史记录日期2010-09-26籍贯新疆病情陈述者自述民族维族过敏史无职业农民可靠程度可靠主 诉：咳嗽、咳痰，胸骨后疼痛、5天，加重2天 现病史：患儿于5天前因受凉全身无力，伴咳嗽，咳痰，头痛，胸骨后疼痛、当时在私人诊所对症治疗（具体药名与剂量不详）病情未好转。今2天以来上述症状加重全身酸痛，今日来我院门诊诊断为“上感、肺炎”，收住入院。起病来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重、无明显减轻。 既往史：平素体质较好。否认“高血压”、“糖尿病”、“甲亢”等疾病史，否认“肺结核、伤寒”等传染病史， 否认手术、外伤、中毒及输血史，否认地方病、职业病史，否认食物过敏史，无头孢过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无外地久居史，否认到过地方病、传染病流行区，否认疫水、疫源、毒物接触史。生活起居有规律，生活环境良好，性格开朗，社会适应能力良好。否认夜游史。 婚育史：无。 家族史：无特殊疾病史。 体格检查 一般情况： 体温36.4゜C 脉搏94次/分 呼吸25次/分 淋巴： 全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头面部：对称无畸形，双眼睑无腹中及下垂，结膜不充血，巩膜无黄染，双眼球未见震颤，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反应灵敏，双侧耳廓对称,外耳道无异常分泌物，听力粗测可，鼻通气畅，副鼻窦、乳突无压痛，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不肿大。 颈部：颈软，颈部活动可，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。 胸廓：对称无畸形，肋间隙正常，成年男性乳房。 肺：两侧呼吸运动度对称,语颤相等,叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。 心：心前区未见异常隆起，心搏正常,无猫颤,心音中等，心率94次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。 血管检查：无异常搏动,杂音未闻及。 腹部：平软，下腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,未扪及包块，移动性浊音（-）,肠鸣音3—4次/分。 肾脏：双肾区无深压痛及叩痛。 外生殖器及肛门：未查。 脊柱与四肢：脊柱生理弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢活动如常。 神经系统体征：生理反射存在，病理反射为引出。 病历小结 患儿：比拉力亚森，男性，12岁，患者 “咳嗽、咳痰，胸骨后疼痛、5天，加重2天”为主诉入院。查体：体温36.4゜C 脉搏94次/分 呼吸25次/分，神志清，精神差，头颅无畸形，五官端正，颈软，颈浅静脉无怒张，胸廓两侧对称，呼吸运动自如，呼吸音清晰，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤，心脏浊音界不扩大，心率94次／分，节律规整，腹部平软，无压痛及反跳痛。未触及包块,，移动性浊音(-)，肠鸣音正常, 肾区无叩击痛。生理反射正常，未引出病理反射。 门诊辅助检查：无。 确定诊断：1.肺炎2.上感 入院诊断：1、肺炎2.上感 医生签名： 医师签名： 确定诊断日期：2010-09-26 2010-09-26 首次病程录 比拉力亚森，男性，12岁，维族，于2010-09-26入院 本例特点：1少儿.男性，病程短，起病急。 2. 咳嗽、咳痰，胸骨后疼痛、5天，加重2天”。 3.入院查体：体温36.4゜C 脉搏94次/分 呼吸25次/分，神志清，精神欠佳，自入病房，头颅无畸形，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，颈软，心率94次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音腹平软，肝脾未及，下腹部无压痛. 诊断分析：1. 诊断依据：咳嗽、咳痰，胸骨后疼痛、5天，加重2天。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心率94次/分上腹部无压痛，无反跳痛，腰无叩痛，腹部无压痛，脊椎四肢无畸形。 鉴别诊断：1. 扁桃体炎：头痛，头晕，咽喉有异物感，扁桃体肿大。 2.流行性感冒：发烧，头痛，头晕，流鼻涕。 初步诊断：1.肺炎2.上感 诊疗计划：1.内科二级护理。. 2.抗炎对症处理。 3.根据病情变化调整下一步诊治方案。 医生