医疗保险基金的支付与结算研讨.pptVIP

医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例 对医疗单位的支付流程: 定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务中心基金计算部发放。 个人零星报销程序 零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消费，或就医关系在外省市的参保人员在当地定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而造成的报销业务。 零星费用报销人首先要到市，区县的事务中心的报销窗口提交零星费用报销申请，由预审人员核对申请人及委托代办人的就医凭证及身份证的有效性和合法性，当金额超过一定限额，就需要预约主管领导进行审核，经过审核，结算人员在计算机内记录相应信息，确保结算信息的准确性，最后由出纳人员核对后办理现金收支业务。值得注意的是每天窗口服务结束后，应当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇总金额，完成日对账工作。 医疗机构及医生方面 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在医疗效果上不必要的服务。 2.要求医保支付没有提供的医疗