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200 年 安全评价资质证书 换证申请表 机构名称 （公章） 法定代表人 联 系 人 证书编号 国家安全生产监督管理局 国家煤矿安全监察局 填表日期： 年 月 日 一、基本情况 安全评价机构名称曾用名称单位性质□ 企业 □ 事业经济类型□国有 □股份制 □私营 □中外合资法人执照注册号企（事）业机构代码主管部门 机构所在地省（区、市） 市机构成立时间机构负责人机构联系人安全评价机构资质证书编号资质证书有效期资质类别地址邮政编码联系电话及传真（区号+号码）电子信箱 二、业务情况 资质证书有效期内共完成安全评价报告 个目前尚未完成的安全评价项目 个上述安全评价项目评价经费总额（合同额） 万元人民币已完成的安全评价项目中是否有因安全评价结论和建议而调整了厂址、布局或重要工艺路