腔镜手术的麻醉研讨.ppt

腹腔镜手术的麻醉管理;腔镜外科简史;腔镜外科概述;;;腹腔镜手术对生理功能的影响;腹腔镜手术期间血流动力学的改变 主要相关因素： 气腹，体位，麻醉，高碳酸血症，迷走神经张力增加和心律失常。 ; 1、气腹 ; 1、气腹 ; 1、气腹 ;（2）、心律失常 原 因：腹内压 ? →迷走神经张力 ? ，腹膜牵拉，气栓, 麻醉浅,术前服β受体阻滞剂,患者状态差,PaCO2? 表 现：心动过缓甚至心脏停搏 处 理：停止气腹，加深麻醉，阿托品 ※注意：气腹建立早期高风险 ;（3）、局部血液动力学影响 肾脏，肝脏，脑，下肢静脉血栓，肠系膜缺血 ;腹腔镜手术期间通气和呼吸的改变 ;3、V/Q失调;原 因： PaCO2 ?, 高碳酸血症。;;※注意： ①PaCO2变化规律 ②PETCO2和PaCO2关系 ③CO2吸收为PaCO2↑的主因, 10mmHg 〉IAP 〉10mmHg; 4、呼吸并发症 ①皮下气肿 术式: 腹股沟斜疝,肾及肾上腺,食管裂孔疝 表现:平台期后PETCO2急剧升高,捻发音 处理:停气腹,保持机械通气,自行消退 ;4、呼吸并发症 ②气栓: 腹腔镜手术最严重并发症, 气腹建立过程多见 原因： CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管 常见复杂,晚期手术 临床表现： 0.5ml/Kg,超声变化和MAP↑ 2ml/Kg,突然出现严重的低血压、紫绀和面色苍白,心律失常,肺水肿。 PETCO2呈双相变化,能及时发现CO2栓塞的早期征象。 ;4、呼吸并发症 处理： 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工过通气, 左侧头低卧位,中心静脉导管抽气,体外心脏按压,心肺复苏, 碳酸氢钠应用,高压氧舱. 预防： 注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg。 ; 4、呼吸并发症 ③单肺通气 ④气胸 ;;腹腔镜手术的麻醉;人工气腹的禁忌证：;（二）、麻醉选择;;2、硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻 醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉。 ;;（三）、术中监测;;（四）、麻醉中注意事项;7、硬膜外麻醉时，注意气腹、体位及麻醉范围 对呼吸循环的综合影响。 8、手术结束后 ※注意：1）腹腔内气体充分排出。 2）病人完全清醒，呼吸循环完全恢复。 3）术后一段时间氧气吸入。 4）胃内容物返流误吸。 ;三、围术期并发症及其处理;（三）、反流误吸、恶心呕吐;（五）、其他; ;胸腔镜手术的麻醉;二、麻醉的选择 麻醉方法的选择： 大多数选择在全麻下进行。 麻醉药物的选择： 1、作用时间短，苏醒快的药物。 2、HPV（低氧性肺血管收缩）的影响 3、肌松药的应用。 ;三、手术中的监测 1、常规监测 2、特殊监测：如有创动脉血压等。 四、麻醉中注意的问题 1、手术前了解胸腔内情况并进行处理。 2、避免影响HPV。 3、术中低氧血症的处理 4、避免复张性肺水肿及术后肺不张。 ;五、并发症及处理 （一）、低氧血症 1、单肺通气时潮气量10ml／kg，并适当增加呼吸频率。 2、健侧肺适当的呼气末正压(PEEP)，不超过7.5mmHg。 3、单、双肺通气交替进行。 4、其他，患侧肺动脉阻断等。 ;（二）、复张性肺水肿 缓慢分次膨胀萎陷肺。 （三）、心律紊乱 低氧血症、二氧化碳滞留及纵隔的下移可致心动过速。 术中刺激迷走神经可以发生心动过缓。 手术中操作在心脏周围可能诱发室颤。;经尿道腔镜手术的麻醉;一、麻醉选择 （一）、硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 （二）、全身麻醉（CSEA禁忌时选择） 二、监测 动脉压、脉搏、心电图和氧饱和度，必要时 监测中心静脉压。 三、麻醉中应注意的问题 （一）、灌洗液种类的选择 ;（二）、灌洗液的吸收 1、灌洗压的高低。 2、手术的时间。 3、手术中前列腺静脉窦的开放数量。 4、前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度。 5、易导致循环超负荷，应仔细监测术中静脉 输液量。 （三）、闭孔神经反射 （四）、体位的影响 ;四、并发症及处理 （一）、经尿道前列腺电切综合征（TURP综合征） 原 因：稀释性低钠血症，电切的过程中前列 腺静脉窦破裂，灌洗液大量吸收入血。 主要因素：手术时间长，灌洗压力高。 表 现：神志模糊或烦躁不安、心