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放射工作单位基本情况表
附表1
放射工作单位基本情况表
单位名称
（盖章）地址法定代表人邮编传真联系人电话Email单位人员总数放射工作人员数医用放射工作项目共 台
放射治疗 台
立体定向（X刀）治疗 台 钴-60机治疗 台
立体定向（γ刀）治疗 台 后装治疗 台
医用加速器治疗 台 深部X射线机治疗 台
质子治疗 台 敷贴治疗 台
中子治疗 台 重离子治疗 台
其他放射治疗项目 台
核医学 台
PET影像诊断 台 γ骨密度测量 台
CT-PET影像诊断 台 籽粒插植治疗 台
SPECT影像诊断 台 放射性药物治疗 台
γ相机影像诊断 台 其他核医学诊疗项目 台
介入放射学 台
DSA介入放射诊疗 台 其他影像设备介入放射诊疗 台
X射线影像诊断 台
X射线CT影像诊断 台 乳腺X射线影像诊断 台
CR影像诊断 台 普通X射线机影像诊断 台
DR影像诊断 台 牙科X射线影像诊断 台
其他X射线影像诊断 台非医用放射工作项目共 台
工业X射线探伤 台 射线辐照装置 台
工业γ探伤 台 γ射线辐照装置 台
密封源仪器仪表 台 其 它 台
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附表2
射线装置一览表
装置名称型号生产厂家设备
编号主要
参数所在
场所
填报单位（盖章）： 填报人： 填报日期：
附表3
非密封型放射性同位素一览表
核素名称用途物理状态最大年操作量
（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别 （个数）甲级（ ）个乙级（ ）个丙级（ ）个
填报单位（盖章）： 填报人： 填报日期：
附表4
密封型放射性同位素一览表
核素名称活度活度测量日期生产厂家所在场所
填报单位（盖章）： 填报人： 填报日期：
附表5
放射工作人员一览表
序号姓名性别出生年月学历工作类别※ 年度个人剂量监测结果（mSv）1234合计注：1、工作类别包括①放射治疗②核医学③放射介入学④X射线影像诊断⑤工业探伤⑥辐照⑦其它
2、统计年度为上年第四季度至当年第三季度
填报单位（盖章）： 填报人： 填报日期：
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