门诊病案新流程.docVIP

PAGE  PAGE 5 关于新HIS系统下门诊病历相关流程的想法 一、电子门诊病历流转流程图 患者就诊 挂号 门诊病案窗口（登记，新建门诊病历首页，发就诊卡） 是否有就诊卡 无 门诊各科室各医生工作站就诊（医生填写病历） 住院部（生成住院号，门诊病历并入住院病历） 是否 住院 出院（门诊病历从住院病历剥离） 归档（医生修改，查阅需通过修改、借阅审核流程） 是 门诊病案（质检） 合格 不合格 否 疾病分类编码 质检不合格（例如必填内容空缺等），直接通知医生修改完善？还是通知质检科，由质检科通知医生修改完善？（医生修改需通过修改审核流程） 有 修改后 说明： 1．经过多方面调查研究考证，准备采用病案管理中最优化的病案号管理方式：一号集中归档管理制。即病人第一次来我院诊治，发给一个病案号，建立一张就诊卡。此后无论此病人在我院就诊多少次，始终用这同一号和就诊卡，对多次病案记录进行二次整理按就诊时间先后合卷装在一个病案袋中。这样避免了很多医院采用的“一人多号归档管理制下产生的同一病人有多个病案号下的医疗信息，且在库房有多处存放位置，给病案的流通及利用带来不便的弊端。严格采用一号集中归档管理制可最大限度地保证病案资料的完整性、连续性、全面性。 2．使用就诊卡的原因主要有三个方面：第一，便于患者多次就诊；第二，方便病案管理，多次就诊病历集中在一个档案中；第三，就诊卡上可印制我院的宣传信息。 3．在设计流程时，查阅了大量的资料文献，了解到目前我国率先实现电子病案管理的医院，诸如：北京协和医院、北京空军总医院、广州中山大学附属医院、解放军总医院等数十家医院，也到内蒙古医学院附属医院、内蒙古人民医院、内蒙古妇幼保健医院等数家医院进行实地调查。以上医院均实现病历一号集中归档管理制。患者在初次就诊时，就必须新建病历，并发放就诊卡。便于以后就诊时病历集中管理。与我院流程不同的是，这些医院的新建病历，发放就诊卡是由挂号室工作人员所完成的。调查后发现原因是由于在这些医院中均成立了病案管理科，而挂号室作为病案管理科的下属科室，服从统一调配管理。而在我院，挂号室和病案室作为独立部门，我们没有权力去要求挂号室工作人员按照我们的要求去新建病历。例如在新建病历时，门诊病历存根信息完善等身份验证和门诊病历号段管理。势必会造成就诊患者信息不完善，不真实，号段混乱、后期统计分析困难等诸多问题。?综上所述，我们认为门诊病案窗口负责新建病历、发放就诊卡很有必要，同时也可缓解挂号室压力，因为患者在挂号时，直接刷卡不需要重复录入患者基本信息。一定程度上缩短了就诊患者的排队等待时间，提高患者满意度。 二、纸质门诊病历流转流程图 门诊病案回收、整理（在每日门诊结束前或住院患者出院后，病案回收是送还是取？） 质检、分级（普通级、特殊级） 输入计算机、纸质病案数字化 门诊就诊结束后，医生将电子病案打印，并签字、盖章，连同其它纸质材料（例如知情同意书）等一同装入档案袋 归档、上架、入库 说明： 1．由于电子病案的法律效力、有关标准等问题尚未得到解决，目前，应用电子病案的医疗机构，都是采取纸质病案和电子病案并存的双轨制管理方法应用。电子病案的法律效力的确认，是电子病案应用发展的核心问题。病案是法律文书，是司法取证、医学鉴定、医疗纠纷处理、保险理赔等民事、刑事活动的原始凭证。纸质病案是信息与载体不可分离的，一旦生成，稍有改动就会留下痕迹，而电子病案以数据的形式存储于计算机，具有可分离性和易改性，修改或伪造不留痕迹，很难确定为“原件”。我国的卫生信息立法滞后，到目前为止，我国还没有电子病案法律效力的有关法律。虽然《中华人民共和国电子签名法》确定了电子签名的法律效力，但其第三条规定“民事活动中的合同或者其他文件、单证等文件，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文”，在医疗纠纷案件中涉及医患双方当事人，电子病案的电子签名的法律效力需医患双方事先约定同意使用才有效。即使患者约定同意使用电子签名，但“电子签名必须要由依法设立的电子认证服务提供者提供认证”，在电子病案还有需要患者或亲属签署的各种知情同意书，可能因患者或亲属没有电子签名认证而无法签名等问题。《电子文件归档与管理规范》规定：“具有永久保存价值的文本或图形形式的电子文件，如没有纸质等拷贝文件，必须制成纸质文件或缩微品等。归档时，应同时保存文件的电子版本、纸质版本或缩微品。应保证电子文件的凭证作用，对只有电子签章的电子文件，归档时应附加有法律效力的非电子签章。”，所以我们建议HIS系统运行后，采取纸质病案和电子病案并存管理体制，纸质病案作为法律凭证留存，电子病案便于管理，也为下一步国家电子病案立法后电子病案无缝对接作准备。 2．分级指：一般门诊病案为普通级，归档在统一病案架上，走正常借阅、修改程序。由遇到特殊门诊病案（例