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PAGE  PAGE6 / NUMPAGES6 医学科技创新与成果转化基地 申请书 （模板） 申请单位： （盖章） 联系人： 联系电话： 院长签字： 中国医药教育协会医学科技促进工作委员会制 填 写 说 明 1、封面“负责人”最好填写医疗机构主官或业务主管领导。 2、封面单位必须加盖公章（电子版必须显示彩色红印）。 3、“可为建立基地提供业务用房面积”是本基地与院方联合使用的办公和实验用房，申请单位根据自身条件填报。 4、“成果奖级别”分为院级、县市级、省级、国家级、国际奖。 5、“专科中心”分四个级别，如有专科中心，请在相应的栏目打“√”。 6、医疗设备中的“产权”分为自有、合作、其它。 7、所填项目的表格空间不够时可自行扩大调整（除有限制外）。 8、填写要求：申请单位必须实事求是客观填写，不得弄虚作假，一经核实有故意虚假信息，即予取消申请资格。 9、本申请书填写完整院长签字并加盖公章后，可用电子邮件发送电子版。同时邮寄3份纸质版。 医学科技创新与成果转化基地申请书 单位网址地址邮编单位占地面积业务用房面积可为建立基地提 供业务用房面积医院等级编制总床位展开总床位现有医技人数正高人数副高人数院士人数担任省级以上学术机构主委人数近五年承担 课题数量课题经 费总额（万元）目前在研 课题数量在研课题 经费总额（万元）近五年发表核心期刊论文总数出版医学专著数量已建各种产学研基地名称合作单位成立时间省级以上科技成果奖（限填5项）名 称成果奖级别获奖时间 申请单位概述（300字以内） 填写时间： 年 月 日 联系人： 手机： 联系电话： 邮箱： QQ（微信号）： 临床科室名称展开床位数床位使用率床位周转率科室现有人数专科中心医生护士院级地区级省级国家级正高副高其他 非临床科室名称设备总值（万元）主要设备及大型设备名称品牌数量单价产权本地区发病率排 名前十位的病率 第 一 轮 评 审 专 家 组 意 见 专家组长： 年 月 日专 家 现 场 考 察 意 见 专家组长： 年 月 日秘 书 长 办 公 会 结 论 秘书长： 年 月 日