农药申请书.doc

PAGE  PAGE 9 绿色食品生产资料 绿色食品生产资料标志使用申请书 (农药) 申请企业 (盖章) 申请日期 年 月 日 中国绿色食品发展中心制 申请使用绿色食品生产资料标志 声 明 我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。 现郑重声明如下： １、保证《绿色食品生产资料标志使用申请书》中填写的内容 和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。 2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守国家的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心和省级绿色食品工作机构组织实施的审核检查和年度检查等监督管理??施。 3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所做的决定，并承担经济和法律责任。 申请企业：（盖章） 　　　　　　　　　　　　法人代表：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 申请企业名称中文英文申请产品名称中文英文产品包装形式包装规格检验登记单位登记证号生产许可单位许可证号商标名称商标注册号企业情况法人代表电话详细地址邮编传真联系人电话领取营业执照时间执照编号职工人数技术人员 人数固定资产流动资金生产经营范围 申 报 产 品 情 况设计 生产规模实际 生产规模年销售量主要 销售区域年出口量主要 出口国家专利及获奖情况 省级绿色食品 工作机构意见  年 月 日 （盖章） 备注产 品 情 况 （农 药） 产品名称农药 登记号通用名 （中文）通用名 （英文）商品名化学名类别剂型结构式 产 品 说 明毒性适用作物防治对象用量施用方法安全 间隔期有效期限贮存条件有效成分含量（%）其他成分（包括助剂） 名称和含量（%） 原药  制剂原药理化性质：原药生产工艺简述（或原药来源）：制剂产品规格及理化性质外观比重或密度酸碱度（pH）细度或粒度悬浮率乳剂稳定性（稀释倍数）湿润性 （时间）水分粘度脱落率可燃性或闪点冷热稳定性常温贮存 稳定性毒理学实验 毒性试验项目给药途径试验动物结果试验单位  药效试验 时间地点作物防治对象施药方法用药量（有效成分g/亩）防治效果药害对环境生态影响：原料（包括助剂等） 原料名称供应单位农药登记证年供应量供应方式 主要生产设备、仪器（名称、型号、数量） 制剂生产工艺流程  产品分析方法 原药：制剂：产品检测能力 自检（委托检测）委托单位资质检测项目检测方法检测频率在其他国家生产许可及登记情况 国家登记机构登记日期 及有效期编号用途