（九）福建省企业兼并重组专项附件1.docVIP

PAGE  PAGE 3 （九）福建省企业兼并重组专项附件1 福建省企业兼并重组专项资金申请表 填报企业（盖章）： 单位：万元 一、并购企业情况组织机构代码企业名称企业性质注册地址 注册资金法人代表联系电话联系人联系电话上年销售收入上年税收企业简介 （300字以内）二、被并购企业情况企业名称企业性质注册地址上年销售收入 上年税收企业简介 （300字以内）三、申报项目情况并购完成时间并购方式并购金额 法律顾问费用评估费用审计费用财务顾问费用并购贷 款利息四、申报项目并购情况（1500字以内）（提纲） 1、承担该项并购业务的所有专业机构情况。 2、并购合同签署时间及主要内容。 3、并购标的及并购完成时间（完成时间包括对价支付时间、产权交割完成时间等）。 3、目标企业资产评估报告出具机构及主要内容。 5、并购对价，定价依据，对价支付方式，并购款接收机构，并购资金来源。 6、股权变更（资产交接）时间，股权变更（资产交接）确认机构及方式。 7、并购完成后企业的生产经营情况、主要财务指标情况、风险预测、整合计划、战略目标及未来经营情况预测。。 8、境外并购需提供：该并购项目获得对方国家相关审批情况。目标企业所在国与该项目有关的行业水平、行业管理、技术水平、技术管理等方面的情况。五、项目申报单位承诺本公司对提交的项目申报材料的真实性负责。如有不实，愿意承担一切法律责任。 法人代表签章：县（市、区）经信主管部门审核意见（盖章）： 年 月 日 设区市、平潭综合实验区经信主管部门或省属控股（集团）公司审核意见??盖章）： 年 月 日备注:申请表中企业上年销售收入、税收等数据只作统计使用。