1牙體技術所申請書105.4.-苗栗縣政府衛生局.docVIP

檔號：030303-01 保存年限：15年 苗栗縣政府衛生局牙體技術所申請書 105.4. 機構名稱 電話手機:地 址 苗栗縣 市鄉鎮 村里 鄰 路街 巷 弄 號 樓 申請事由負責人牙體技術師(生)證書號碼證書字號  字第身份證字號中華民國 年 月 日 負責人簽名︰ 蓋章﹕ 代辦人簽名︰ 蓋章審查書面資料如下□開業 1.預定開業15日前提出申請 2.建築物不符合無法發開業執照 (一).機構醫事人員數：牙體技術師(生)_____人 (二)牙體技術所面積： 平方公尺 (三)準備資料： □1.建築物使用執照影本 □5.公會開業証明 □2.身份證及畢業證書正、影本 □6.2寸照片（負責人2張，其他1張） □3.配置牙體技術師(生)人員名冊、證書 □7.廢棄物簽約單影本 正本及申請書 □8.機構平面簡圖 □4.負責牙體技術師應執行牙體技術業務滿2年 □9.預定開業日： 月 日 以上證明、負責牙體技術生應執行牙體技術業務 □10. 月 日 ： 時會勘 滿5年以上證明（依據行政院衛生署100年3月8日 衛署醫字第1000063504號函）辦理。 ＊現場會勘事項參考備註 □歇業 1.原市招是否已拆除：□是；□否□ □2公會變更證明 3.招牌拆卸證明影本 （拆卸前中後3張照片列印成A4） □4.配置醫事人員名冊（或申請書） □5.開執業執照繳回 、證書正本 □6.歇業證明寄送地址： □變更 15日前申請 □負責人 （檢附開業1-10項及歇業1.2.4.5.項）適同重新開業，至現場會勘 □地址 （檢附開業1.6.7.8.項及歇業1.2.3.5.項）至現場會勘後始可開業 □機構名稱 （檢附歇業1.2.3.5.項） □補發□開業執照遺失（牙體技術師(生)證書正本、具結書、2寸照片1張）收取證件證書正本 張、 執照 張備註： ＊開業、變更負責人、地址流程：建築物書面審查3日-通過7日內安排會勘-通過5日內發開業執照。 ＊至現場會勘事項如下：（設置或變更負責人、地址預定開業15日前提出申請）1.牙體技術所名稱招牌掛上、保 存執行業務記錄之設施2.明顯劃分成品區，並設有清洗設備、汙物處理設備、吸塵設備及金屬、石膏研磨機 3.有通風設備、防塵及採光照明設備4.消防設備及安全設施5.應有清潔及消毒設備 6.禁煙標誌7.總樓地板面 積:不得小於二十平方公尺8.建築物使用類別符合建築法有關規定（建築物使用執照用途登住宅1樓及地下室 面積小於150m2及商業區小於200m2者，不需變更為診所用途），有問題洽縣府使用管理科電話（037-559859、 徐先生；傳真037-370602）7.所名稱勿以他人註冊商標中之文字為機構名稱可至經濟部智慧財產局網站查詢 ＊申請窗口：醫政科：胡小姐 專線電話037-558306 傳真037-558308 擬；1.建築物使用類別是否符合建築法有關規定， 敬會：工商發展處使用管理科： 敬會工商發展處使用管理科簽見： □符合規定 2.由職及 前往會勘 □不符合規定 原因： 開（執）業執照???發後至行政科繳費開業執照 張（每張牙體技術所1,000元） 元 總計： 元