16章外科疾病的营养治疗.ppt

;第一节 围手术期;概述;概述;营养代谢特点 ;营养代谢特点;（一）营养物质代谢变化 ;（一）营养物质代谢变化;1. 蛋白质代谢 为了保证机体的不断需要，糖皮质激素一方面参与肾上腺素与去甲肾上腺素的作用，另一方面促进肝外蛋白质分解为氨基酸，经过血液循环到达肝脏，在肝脏中经过糖异生作用生成肝糖原以保证血糖的供应。 肌蛋白分解加强，尿氮排出量增加，使机体呈负氮平衡状态。 总氮丢失量与创伤的严重程度呈正相关，如甲状腺大部分切除术时氮的丢失量为12g/d，胆囊切除术丢失氮量为114g/d，而大范围手术时负氮平衡可达30g/d。　;蛋白质缺乏的患者全身血容量减少，术后易出现低血容量性休克。 网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象，导致抗体生成障碍，机体免疫功能受损。 此外，组织间隙易出现水潴留，导致内脏水肿。 伤口水肿时愈合延迟，易合并感染。 ;2. 脂肪代谢 机体碳水化合物储备提供的能量是有限的。 一个65kg体重的成年男子体内储备的碳水化合物（主要是肝糖原）仅为200g，提供的能量最多能满足6～12小时的需要。　　 为保证能量供应，在肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素的协同作用下，机体脂肪组织分解代谢增强，脂肪动员使血液中的脂肪酸与甘油浓度升高，甘油作为糖异生的原料，脂肪酸氧化供能。 ;大范围术后1～2天，每天消耗脂肪可达200g。 脂肪分解过度可引起必需脂肪酸缺乏，导致细胞膜通透性的病理性改变，使机体细胞再生和组织修复能力降低。;3. 碳水化合物代谢 手术创伤引起患者血液中儿茶酚胺和胰高糖素增高，导致胰岛素抵抗，使胰岛素作用降低，进而出现术后早期的血糖升高。 肾上腺素与去甲肾上腺素通过与肝细胞膜以及肌肉细胞膜上的受体结合，使肝糖原与肌糖原（机体内约75%的糖原储存于骨骼肌，25%储存于肝脏）分解为葡萄糖进入血液，抑制脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织、骨骼肌摄取和利用葡萄糖，使血糖保持高浓度。 ;这种高血糖症不仅保证了大脑组织必需的能量供应，而且满足了外周神经、红细胞、白细胞、吞噬细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要，是对机体的保护性反应。;4. 水、电解质代谢 术后体内抗利尿激素和盐皮质激素释放增加，对水、电解质代谢产生较大影响。 表现为： ①水潴留：即使肾功能正常，患者尿量也很少，一般不超过1000ml/d； ②钾排出量增加：术后早期，尿钾排出量增加，第1天可达70～90mmol，以后逐渐减少，在正氮平衡出现前即可恢复； ;③钠排出量减少：与尿氮和尿钾的变化相反，术后钠排出量显著减少，呈一时性正平衡，然后经负平衡再恢复为正平衡。 尿氮增加时，磷、硫、锌、镁排出量也增加，氯的变化与钠平行但程度较轻。;（二）心血管功能变化 ;（三）消化道功能变化 ;（四）免疫功能降低 ;营养治疗原则 ;（一）手术前的营养治疗 ;2. 营养供应;术前患者每日能量供给量可在8.4～10.5MJ（2000～2500kcal）之间，碳水化合物应作为主要能量来源，供给量应占总能量的65%。 脂肪供给量一般应低于正常人，可占全天总能量的15%～20%。 蛋白质必须供应充足，应占每日总能量的15%～20%，或按1.5～2.0g/(kg·d)计算，其中50%以上应为优质蛋白质。 ;(2)维生素： 一般应从手术前7～10天开始，每天供给维生素C 100mg、胡萝卜素3mg、维生素B1?5mg、维生素PP 50mg、维生素B6?6mg，在有出血或凝血机制障碍时需补充维生素K15mg。 ;(3)治疗合并疾患：营养支持过程中，应注意对患者合并疾患的处理。在制定营养治疗计划时，应考虑合并疾患因素。 ①患者有贫血、低蛋白血症及腹水时，除输注全血、血浆和白蛋白外，还应通过膳食补充足够蛋白质和能量； ②对高血压患者，需在药物治疗的同时给予低盐、低胆固醇膳食，待血压稳定在安全范围时再行手术，以减少手术过程中出血； ;③对糖尿病患者，则必须按糖尿病要求供给膳食，配合药物治疗，使血糖接近正常水平、尿糖转为阴性，预防术后伤口感染及其他并发症； ④对肝功能不全的患者，要给予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分补给各种维生素，促进肝细胞再生，恢复肝脏功能。对严重肝病患者，可选用含支链氨基酸较高的静脉营养制剂，限制芳香族氨基酸的输入，以免诱发肝性脑病； ⑤对肾功能不全的患者，需依照病情给予高能量、低蛋白、低盐膳食。 ;（二）手术后的营养治疗 ;1. 营养支持原则 原则上以肠内营养为主，膳食多从要素营养制剂开始，经普通流食、半流食、软食逐渐过渡至普食。 通常采用少食多餐的供给方式，必要时可由静脉补充部分营养素。 ;(1)胃肠道手术：传统观点认为术后患者需禁食2～3天，胃肠减压同时进行肠外营养支持，待患者排气、肠道功能初步恢复后才能经口摄食。 大量研究表明，对那些术前营养状况