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基隆市中山區戶政事務所檔案應用申請書 Application Form for Access to Archives Zhongshan District Household Registration Office, Taipei City 姓名 Name出生年月日Date of Birth身分證明文件字號ID/Passport No.住（居）所、聯絡電話 Address and Contact Phone Number申請人Applicant  地址Address：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話Phone Number： (H) (O)　　　　　　　　 電子信箱e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　◎代理人Representative ◎與申請人之關係 Relationship with the Applicant （　　　　　　　）地址Address：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話Phone Number： (O)　　　　　　　　 電子信箱e-mail：　　　　　　　　　◎法人、團體、事務所或營業所名稱：Name of corporation, organization, firm, or business office： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎地址Address：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位) (Information of administrator or representative to be filled in Applicant’s Section above)序號 Order請先至機關檔案目錄查詢網（ HYPERLINK .tw .tw） 查詢檔號、檔案名稱或內容要旨後填入 申請項目（可複選） Items Requested(Multiples Allowed) 【閱覽、抄錄】 【複製】 Viewing、Transcribing Duplicating檔號 File number檔案名稱或內容要旨 File name or Subject of Content1 ? ?2 ? ?3 ? ?4 ? ?5 ? ?◎序號　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由： The original of No. Document is requested because：申請目的：?歷史考證　?學術研究　?事證稽憑　?業務參考　?權益保障 ?其他（請敘明目的）：　　　　　　　　　　　 Purpose of Application：?Textual Research ?Academic Research ?Prof Reference ?Business Reference ?Rights Protection?Others(Please state the purpose)： 　　　 此致 基隆市中山區戶政事務所 This document is presented to Zhongshan District Household Registration Office , Taipei City 申請人簽章Applicant’s Signature：　　　　　　 代理人簽章Representative’s Signature：　　　　　 申請日期：　年　　月　　日 Application Date： (Month/Day/Year)填　寫　須　知 (Notification) 一、◎標記者，請依需要加填，其他欄位請填具完整。 ◎mark indicates spots need to be filled out. Please also complete other columns. 二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 Please fill out you