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社区卫生服务机构校验申请书
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社区卫生服务机构校验申请书
机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
柳州市卫生局制
机 构 简 况
机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( )隶属关系: ⑴省属 ⑵市属 ⑶区属 ⑷其他 ( )主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□
法定代表人姓名 性别□男□女
主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地
面积建筑
面积绿化率
(%)建筑面积中
业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注
医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.99 其他
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科
□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业
□03.07 内分泌专业 □06.99 其他
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科
□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业
□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业
□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业
□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业
□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.06
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