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宝鸡市城镇职工基本医疗保险 新增特殊慢性病门诊就医管理办法 ? 第一条 为促进我市城镇职工基本医疗保险事业的发展，完善医疗保险制度，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发〔2010〕16号）、陕西省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕177号)、《宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法》（宝市人社发[2010]33号）规定，制定本办法。 第二条 新增七种门诊特殊慢性病病种：1、原发性高血压；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、糖尿病；4、脑梗塞后遗症；5、脑出血后遗症；6、多耐药性肺结核；7、慢性活动性肝炎。 第三条 准入标准 一、原发性高血压 原发性高血压2级以上（有心、脑、肾、眼并发症之一）者： 心：①心绞痛或心肌梗死；②心功能不全：心功能Ⅲ级，半年内心电图、X线或超声心动图检查证实有典型心肌缺血、左心室肥大等； 脑：①有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料；②一年内有经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病； 肾:肾功能不全；①24小时尿蛋白﹥0.5克；②血清肌酐Scr﹥177umol/L；③近三个月内尿素氮﹥14.3mmol/L； 眼：既往病史及近期三月内有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病史资料依据；或有眼底荧光素造影检查依据。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1、有近半年内心功能Ⅲ级住院病史资料，并有典型心绞痛的临床表现及心电图提示相应的心肌缺血依据； 2、冠状动脉造影阳性，“狭窄”≥50％以上； 3、有急性或亚急性心肌梗塞史住院好转且出院后，连续门诊治疗者； 4、有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞）。 符合上述两项者。 三、糖尿病 1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）； 2、a空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）； b葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）（符合a、b之一者，在无高血糖危象时，一次血糖值达到上述标准者必须在另一日（隔一周）按a、b两个诊断标准之一复测核实）。 符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者： ①合并感染：主要是下肢感染（溃疡或坏疽，迁延半年以上）； ②心脏并发症：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②半年内心电图或X线或超声心动图证实有左心室扩大； ③肾脏并发症（肾功能不全）：a、24小时尿蛋白﹥0.5克；b、血清肌酐Scr﹥177umol/L；c、近三月内尿素氮﹥14.3mmol/L检验单； ④眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变，或伴有青光眼、白内障、失明者。 四、脑梗塞后遗症 经CT/MRI证实缺血性脑血管病，并遗有较重的神经功能损伤： 1、偏瘫，肌力Ⅲ级以下； 2、完全或不完全性及混合性失语； 3、血管性痴呆； 4、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）； 5、血管性帕金森病； 符合以上五项之一者。 五、脑出血后遗症 有急性脑血管病史并经CT/MRI证实出血性脑血管病，临床表现有如下症状： 1、肢体功能明显障碍、肌力Ⅲ级以下； 2、完全或不完全性及混合性失语； 3、血管性痴呆； 4、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）； 5、血管性帕金森病； 符合以上五项之一者。 六、多耐药性肺结核 1、具有结核中毒症状和肺结核的临床表现； 2、影像学检查及痰结核菌检查（结核菌培养+药敏实验），符合上述病的诊断标准； 3、具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。 符合上述两项标准者。 七、慢性活动性肝炎 1、HBsAg或抗－HCV阳性，且半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）： ①肝功能ALT反复升高在正常上限2倍以上； ②BIL34.2umol/L； ③白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常（A/G1.5）； ④白蛋白下降（≤35g/L）； 2、肝活检符合慢性活动性肝炎。 符合以上二项之一者。 第四条 鉴定机构 上述7种特殊慢性病患者，由市、县区指定的二级甲等以上医院相关科室副主任以上医师进行鉴定。 市、县区要成立慢性病鉴定专家小组，建立专家信息库，把业务技术强、公道正派的副主任以上医师选入其中，每次召开专家小组会议前，随机抽取组成专家小组，负责慢性病患者的资格审核确认工作。 第五条 审批程序 符合上述门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住院病历（复印件，但必须由医院的病案室、医保科盖章确认）、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料，单位统一收集送市、县区医保经办机构初审，对基本符合条件者