医疗技术申请书.doc

PAGE  江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 连云港北亚华山骨科医院 申请技术 人工关节置换技术 技术类别 联系人姓名 卢同贵 职务 医务科科长 电话 手机 传真 邮政编码 222001 电子邮箱 核发执业许可证的部门 连云港市卫生局 申请日期 2014.12.20 江 苏 省 医 院 协 会 填 报 须 知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件； （三）国内外有关??项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告； （四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等； （五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （六）本项目相关的医疗器械或特殊药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （七）省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别连云港北亚华山骨科医院医 院 性 质营利性医疗机构医院等级及评 （复）审日期二级专科医院执 业 地 址新浦区民主路177号总占地面积5000编制床位数116实际开放床位数50开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 1.2服 务 地 域 范围 、人 口 数服务全市，服务人口510万人员编制数现有工作人员总数112卫技人员占现有人员总数百分比（％）60%开放床位与卫技人员比（人/床）0.75开放床位与临床、医技医生比（人/床）1.47开放床位与护理人员比（人/床）1.52上年度门诊人次数上年度出院人次数开放床位使用率（％）80%开放床位周转次数（次/年）全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）北亚华山骨科医院是根据连云港市经济发展和我市骨病、骨伤病人需要，于2014年4月经省、市卫生行政部门批准设置的我市第一家现代化的二级骨科专科医院。我院是采取中医与西医相结合，治疗与康复相结合，临床与科研相结合，将开展骨病、骨伤科全方位的诊疗服务，包括：创伤骨科、关节科、脊柱科、手足外科、骨内科、内科、外科、重症监护科（室）、急诊科、麻醉科、康复科等科的诊疗服务。常年专家坐诊，24小时门急诊开放。备有DR（直接数字化放射摄影）、CT（电子计算机 HYPERLINK /view/45735.htm X射线断层扫描）、MRI (核磁共振)、彩超、心电等一系列现代化诊疗设备，住院条件优越，不仅采用中心供氧、中心吸引、先进的医疗设备，病房全部为宾馆式标准间，各间均备有卫生间洗漱间、冬暖夏凉，还可以优惠供应病人三餐饮食。 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 我院的诊疗科目有外科（骨科专业）、内科、急诊医学科、麻醉科、康复医学科、病理科、重症医学科、医学检验科、医学影像科。 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况  我院骨外科拥有一批专业力量雄厚的技术队伍，人才梯队建设