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PAGE  PAGE 9 附件3 优生知识讲座记录表 （第 期） 填表机构： 时间： 年 月 日 地点：主讲人：主题及内容： 参加人数： 保存档案种类（打“√”，存档材料请附后）： c计划怀孕夫妇签到表 c讲义 c优生知识答卷 c优生科普专题片 c优生知识读本 c活动现场照片 c其他  填表人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 附件6 编号：c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 （第一联:交受检者本人） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 编号：c c c c c c c c c c c c c 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 （第三联:乡级服务机构保存） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。 具体建议：