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加重伴左侧肢体无力言语不清__3 加重伴左侧肢体无力言语不清 3 天。 现病史： 9 天前患者无明显诱因出现头晕,无视物旋转，无发热及恶心、呕吐，在当地医院按“脑 供血不足”给予“血栓通”输液治疗，用药后症状无明显好转，3 天前患者起床后摔倒在地，左侧 肢体不能活动，且言语不清，当时神志清楚，无明显外伤，无头痛、恶心、呕吐，无大小便失禁， 遂到我院急诊科就诊，测血压 160/90mmHg，查体神智清，较烦躁，伸舌左偏，左上肢肌力 IV 级， 左下肢肌力 IV 级，右侧肌力 V 级，左侧 Babinski’s sign(+)。急诊头颅 CT 示“脑梗塞”，给予 “舒血宁、克林澳”输液治疗，用药后患者症状无好转，为求进一步治疗今收住我科。发病以来患 者神志清，食欲可，大小便正常。体重无明显变化。 既往史： 2001 年发现患高血压，最高 200/110mmHg，规律服用“安博维”（伊贝沙坦），血压控制 不佳。2003 年发现患高脂血症。否认糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接 触史，无外伤、无输血史及食物、药物过敏史，无其他药物史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。 内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋 巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。 关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。 神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。 个人史： 生于北京，久居本地。无疟疾、血吸虫等病??疫区、疫水接触史。无放射物、毒物接触 史。吸烟 20 年，平均 1 包/天，不嗜酒。否认性病及冶游史。 婚姻史： 24 岁结婚，夫妻关系和睦，育有 1 女，身体健康。 家族史： 父母体健。否认家族传染病及遗传病史，否认类类似疾病史。 住院大病历（神经内科版） 漆学良编制 体 格 检 查 体温 36.8℃ 脉搏 72 次/min 呼吸 18 次/min 血压 180/108mmHg 一般情况： 发育正常，营养中等，推入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜： 皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃 疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及。 头颅： 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。瞳孔等大等圆。对光反射存在、 集合反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌无异常，无扁桃体肿大，咽部无 充血，咽反射存在。无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部： 颈软，未见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。颈部未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸 18 次/min，节律规整。 肺 视诊：双侧呼吸动度对称。 触诊：胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界位于锁中线第 6 肋间、腋前线第 8 肋间、腋中线第 10 肋间。肺下界移动 度约 6cm。 听诊：双肺呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异 常。 心 视诊：心前区隆起，心尖搏动第 5 肋间左锁骨中线内 1cm。 触诊：心尖搏动弥散在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm 处，无震颤、心包摩擦感。 叩诊：心脏不大，左、右浊音界如下： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 5 2.5 Ⅳ 8 / Ⅴ 9 左锁骨中线距前正中线 8cm。 听诊：心律齐、心率 72bpm、心音 S1S2 ，无奔马律。无杂音、心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性差，脉率 72 次/min。 周围血管征：无毛细血管