休克的液体复苏-陆一鸣资料.ppt

休克的液体复苏;提纲;为何要关注休克与液体复苏问题;休克的定义;休克的定义;各型休克发生 发展的共同点（1）;各型休克发生 发展的共同点（2）;液体复苏的目的;液体复苏终点标准;氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一;血乳酸 ;碱缺失 ;? 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） ? 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） ? 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）;胃粘膜内pH (pHi );如何选择复苏液体？;●生理盐水 ●林格氏液;● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”;晶体还是胶体？;晶胶之争焦点;●生理盐水 ●林格氏液;优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 ;液体支持还是容量支持？;●生理盐水 ●林格氏液;胶体;天然胶体—白蛋白;低蛋白血症的不良影响;赞成不用者：白蛋白可造成有害作用;赞成使用者：白蛋白的有益作用;国内目前临床比较一致的做法;SAFE study任何死亡原因的相对风险度;① 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶 ② 扩容维持时间相对较短 ③ 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小;蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） 右旋糖苷已逐渐退出临床使用;玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低 扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低 无生物制品的传染病威胁 ;Schorgen study;Schortgen F. et al. Lancet 2001;357:911-916;G;Observation periods of HES studies w/o renal impairment;volume replacement;;低排血量综合征;传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。;限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。;实验证实;高渗液疏通微循环的作用 解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题 增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率;非正常时;高渗液的药理作用 改善微循环，减轻组织水肿 扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力 通过血液稀释改善血液粘滞度 扩张内脏及冠状动脉 收缩静脉，使血液重新分布 利尿，纠正酸中毒 ;高张盐水 (7.5%); 国外高渗液的缺点 氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐 浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引起中枢 神经系统的功能障碍、肾衰、低钾 ;创伤性休克的复苏;Meta-analysis Art. Colloids vs. Crystalloids Schierhout Roberts BMJ 1998; 316: 961.;在循证基础上应用胶体;;;Management : guidelines;早期复苏治疗;;技术路线(2);Early Goal Directed Therapy : Results;Initial Fluid Resuscitation;感染性休克液体复苏 ;;VISEP study;VISEP Trial (HES vs. Crystalloid)  - Patient enrolment per site -;Hemohes ? 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5) 羟乙基淀粉 平均分子量 200 000 分子取代级 0.45-0.55 C2/C6 比值 6:1 生产商推荐的每日最大用量 ≤ 20 ml / kg BW/日 ≈ 2.0 g / kg (75kg的病人≈ 1,500 ml/日) 扩容效能 130-150% 扩容效果: 中等 (3-4 hours);初级观察终点： 28天的死亡率 平均SOFA评分 次级观察终点