外周神经阻滞相关神经损伤 万里.pptxVIP

外周神经阻滞相关神经损伤NerveinjuriesAssociatedWithPeripheralNerveBlocks华中科技大学同济医学院同济医院麻醉学教研室万里2134现代神经定位技术应用使PNB出现文艺复兴新技术的开展使更多的病人受益Newbenefitsandnewrisks神经阻滞相关神经损伤引起广泛关注前言外周神经阻滞相关神经损伤发生率高吗？神经损伤发生的机制，都是我们的责任吗？新定位技术能够降低神经损伤发生率吗？麻醉或深镇静下实施神经阻滞安全吗？合并神经病变如何实施神经阻滞？神经损伤如何预防、诊断、防治？我们想回答的问题神经损伤的发生率PNB可导致严重神经损伤，但绝大多数是短暂、可恢复；不同解剖部位发生率不同：锁骨上臂丛阻滞0.03%股神经阻滞0.3%肌间沟臂丛阻滞3%JuliaMetzner,etal.BestPracticeResearchClinicalAnaesthesiology.2011;(25):263–276ComplicationsAssociatedWithPeripheralNerveBlocks:LessonsFromtheASAClosedClaimsProjecLorriA,etal.INTERNATIONALANESTHESIOLOGYCLINICS.2011;49(3):56–67.围术期神经损伤的常见原因MichaelJ,etal.CurrentOpinioninanesthesiology2011,24:554–560麻醉相关针或导管直接损伤注射局麻药的压迫效应局麻药和佐剂的直接毒性减少神经滋养血管血流体位不当神经束或/和神经束膜损伤神经水肿或血肿药物浓度和时间依赖穿刺针的类型和粗细病人因素糖尿病、尺神经病变、腕管综合征、外周神经病、化疗、血管疾病、多发性硬化症、近端神经根受压、椎管狭窄手术因素止血带压力和持续时间、挫伤、过伸、横断加压包扎、体位不当（上肢过度外展、外旋）其他因素免疫炎性反应外周神经的解剖结构外周神经解剖结构特点神经束越粗大，连接组织越少比值越小，神经束内穿刺几率越高；肌间沟臂丛神经损伤远高于腘窝坐骨神经（腘窝坐骨神经连接组织构成达80%，而臂丛肌间沟仅30%）。MoayeriN,etal.Anesthesiology.2009;111:1128–1134.LiuSS,etal.AnesthAnalg.2009;109:265–271.连接组织（神经束外）/轴突组织（神经束）比值：越远端神经，此比值越高（臂丛锁骨下1:1，末端2:1）；神经内注射一定导致神经损伤吗？神经束膜：相当于血脑屏障，保护轴突膜坚韧、扩张性差神经束膜外组织疏松神经阻滞：药物注射到神经外膜外神经内注射：神经外膜内注射神经内注射不一定导致神经损伤US应用前很多PNB都是神经内注射ClarkK,etal.ClinNeurosurg.1970;17:111–125JosephM.Neal,etal.RegAnesthPainMed.2008;33(5):404–415BigeleisenPE.Anesthesiology.2006;105:779–783US提供神经内注射信息穿刺和注射时，发现针尖进入神经内（神经外膜内）；注射后，神经的直径增加，神经横截面积≥15%；注射后，出现神经束分离；局麻药在神经外膜内侧向近端或远端扩散。超声引导腋路臂丛阻滞PaulE.Anesthesiology2006;105:779–83腋路臂丛尺神经内注射PaulE.Anesthesiology2006;105:779–83外周神经的血供外周神经双重血供，神经内固有血管和神经外血管；即使神经内微量注射也可以压迫毛细血管达10分钟；神经内注射可以出现血肿；神经内血流受肾上腺素能影响，缩血管药物影响局麻药清除，减少神经血流；神经血流减少可导致神经缺血损伤，微血管病变患者尤为显著。BouazizH,etal.BrJAnaesth2005;95:696–700.JosephM.Neal,etal.RegAnesthPainMed.2008;33(5):404–415.局麻药和佐剂的神经毒性局麻药都有潜在的神经毒性，浓度和时间依赖性；神经外膜内注射局麻药可导致：神经束膜通透性改变、神经束水肿、压迫神经束、减少神经血供；多数局麻药减少神经血流显著；5ug-10ug/ml肾上腺素减少血流20%-35%。局麻药与神经损伤ScottJ.Farber,etal.AnesthAnalg2013;117:731–9传统异感法增加神经损伤发生率吗？异感是针尖刺到神经外膜或者神经束膜。Selander等报道，腋路臂丛神经阻滞，异感法与血管穿透法比较，出现术后神经损伤的几率是2.8%vs0.8%，差异无统计学意义。异感对PNB时神经损伤的判断