社区获得性肺炎案例分析.ppt

CAP诊断和治疗药物推荐;; 第一部分;肺炎 Pneumonia及分类 肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有: 按病因：感染性肺炎— 细菌性、病毒性、非典型病原体性、 真菌性、寄生虫性肺炎。 理化性肺炎—放射性、吸入性、类脂性肺炎。 变态反应性肺炎—过敏性、风湿性肺炎。 按解剖：大叶性肺炎（肺泡性） 、小叶性肺炎（支气管性）、 间质性肺炎 按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP) ? ; 一、CAP的概念与病原学; 引起CAP常见病原体;肺炎链球菌;国外报道CAP常见病原体; CAP常见病原体;;;;*;*; 以下 1-4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断： ① 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 ② 发热 ③ 肺实变体征和(或)湿性罗音 ④ WBC10×109/L或4×109/L，伴或 不伴核左移 ⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 　;*;*;二、CAP的诊断-病原学诊断;二、CAP的诊断-病原学诊断;*;*;注意事项 耐药问题：耐药肺炎链球菌的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了耐药肺炎链球菌（DRSP），应用大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视。 不常见的病原菌的感染风险增大：，通常指医院相关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。 ;因CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗。 经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗。 指南与专家共识;CAP有关研究指南; CAP治疗措施; 治疗药物选择应考虑的因素;;入院治疗 但不必入住ICU的患者;IDSA/ATS指南-门诊病人;：;*;CAP抗感染治疗的几点说明;(4)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 (5)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。 (6)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 (7)提倡CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体。;（8）疗程：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 （9）由静脉滴注转为口服给药的时间：在患者处于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。 ;CAP 治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项 β-内酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素 四环素类;1. β-内酰胺类（β-Lactams）; 青霉素类品种分布;药物名称;药物名称; 头孢菌素类;头孢菌素类品种分布 ; Ⅱ代：对G+、G-有效 头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代）， 对酶不稳； 头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的1/10, 单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者）， 对流感嗜血杆菌作用强。 头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。 头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。 ;Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS (1979—1988） 抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强； 对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差； 头孢哌酮：抗