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F-E610-003臺北醫學大學附設醫院 1040505修 初診基本資料表 Patient Registration Form 初診日期First visit Date： 健保National Health Insurance □是Yes □否No 性別Sex：□男Male □女Female 病歷號 Chart No科 別 Medicine Department※黑色粗框內由本院人員填寫，其餘請病人或家屬填寫。 身份證號Residence Permit or Passport number姓名Name ( First, Last )□ □ □ □ □ □ □ □ □ □生日 Date of Birth/ /出生地/國籍 Nationality婚姻 Marital status□已婚Married) □未婚(Single) □其他(Others)學歷 Education職業 Occupation電話 Phone居住電話Home Telephone公司電話Office phone手機 Mobile居住地址 Address 郵遞區號Zip code □ □ □ □ □ eq \o(\s\up 13(縣),\s\do 6(市))  eq \o(\s\up 13(市鄉),\s\do 6(鎮區))  eq \o(\s\up 13(村),\s\do 6(里)) 鄰 　 　 eq \o(\s\up 10(路),\s\do 5 (街)) 段  eq \o(\s\up 10(巷),\s\do 5(弄))  eq \o(\s\up 10(號),\s\do 5(之))  eq \o(\s\up 10(樓),\s\do 5( ))戶籍地址 Perpetual Address□ 同上電子郵件 E-mail請問您是否願意收到本院的電子報？(Would you like to receive TMUH e-paper？)□是Yes □否No緊急聯絡人Contact in Taiwan姓名 Name關係 Relationship電話 Phone地址 Address□同居住地址 □同戶籍地址一、基本資料正確性：本表格之資料正確性由填寫人負完全之責。 二、診察治療意願 104 年 5 月 5 日病歷管理委員會審查通過 本人瞭解診療之必要性，同意接受臺北醫學大學附設醫院醫療專業人員給予之必要處置。且了解該醫院屬教學醫院，是各類醫療專業人員見(實)習場所，所有見(實)習生皆會遵守專業規範，並接受嚴格的管理。因此，我同意臨床教學活動的施行，但若不同意，我可於診療前或診療過程??任何時間點，要求取消臨床教學活動。 三、填寫之資料作為管理及學術研究 本人了解且同意在本表格中所填寫及就診相關資料，貴院可將其作為臺北醫學大學體系內部管理、醫療參考、聯絡、整體資料分析統計、學術及研究之用；且了解貴院依據醫療法與尊重病人隱私，對所有就診相關資料之內容負有保密之責，並對病人病歷善盡保管與保密之義務；任何個人資料，均不會轉讓、租借、出售給其它團體或個人；上列個人資料日後如有變更或錯誤，請向批掛人員提出更正或修改，以利資料正確。 我已確認所填之資料正確性，且已閱讀及暸解以上內容及病人權益與義務宣言，並且同意與接受。 簽署人簽名(Signature)：　　　　　 關係(Relationship)：病人之 Patient’s　　 資料建檔人簽名(Registrar) 時間： 年 月 日 時 分 臺北醫學大學附設醫院　病人權利與義務宣言 【病人的權利】 1.您有權享有平等的醫療資源，不因性別、種族、年齡、經濟能力及社會地位而有所不同。 2.您有權瞭解您的病情、病因、診斷、治療計畫及預後情形。 3.您有權知道手術原因、手術成功率、可能發生之併發症及危險。 4.您有權要求知道藥物之療效、副作用及使用方法。 5.您有權在接受侵入性治療及人體試驗時，事先被告知，並表示同意或拒絕。 6.您的隱私權會受到尊重及保護。 7.您有權經由申請取得個人的病歷摘要、診斷證明書、檢驗報告等資料。 8.您有權知悉各項生命末期臨終照護之選擇，包括是否接受心肺復甦術、器官捐贈、安寧療護、自動出院或自然死亡等，並表達意願，做出選擇。 9.您有權