新自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防共识文件-国际腹水协会资料.ppt

Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. －International Ascites Club 自发性细菌性腹膜炎的诊断、治疗和预防:共识文件－国际腹水协会;诊 断; 主要依赖于腹水检查。原因： 肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型，大约1/2-2/3的病人可有发热，半数病人有腹痛。 一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。 大约10%的病人仅表现为肝性脑病。 体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。;诊断性穿刺的指征与时机; 二、推荐　　 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，应在入院时作诊断性腹水穿刺，以检出SBP。 　2. 有腹水的住院病人有下列情况之一时，应作诊断性穿刺： ①局部症状或体征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或临床胃肠动力改变（呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻）。 ②全身感染症状，如发热、白细胞增多或感染性休克。 ③肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因。 　3. 腹腔穿刺也可以作为有腹水和消化道出血的病人在预防性应用抗菌素之前的常规检查。(见预防) ;腹水细胞计数; 二、推荐 诊断SBP必须根据腹水中PMN细胞计数。PMN计数大于250/mm3就应高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征。虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP诊断。 根据症状和体征来诊断SBP是不可取的。;腹水培养; 二、推荐 在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。 血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养。 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的病人也应被认为有SBP。这一情况建议用“培养阴性SBP”或简称“SBP”，后者与其他类型感染情况一样，如脑膜炎、关节炎、肺炎，虽然培养阴性，但感染名称不变。 ;细菌性腹水 ; 二、推荐 一旦诊断为细菌性腹水(通常是穿刺后2~3天，获得微生物学检查的结果)，需再次腹腔穿刺做PMN计数和重复腹水培养，根据不同结果制定治疗方案。有三种可能的情况: ①腹水PMN250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水可能已发展至SBP。 ② 腹水PMN 250个/mm3，腹水培养仍为阳性：开始抗菌治疗是最合理的选择，虽然对这一选择还需进一步研究。 ③ 腹水PMN250个/mm3，腹水培养变为阴性：不需要进一步治疗，因为细菌性腹水已自行好转。 ;腹水培养阳性、腹水PMN计数250个/mm3，但有腹膜外感染症状的病人（如肺炎、尿路感染）应根据腹水分离培养的致病菌的体外药敏试验来进行抗菌治疗，因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。同样，因为大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数250个/mm3伴有腹膜感染临床表现的病人，几天内大多发展为SBP，这些病人也应接受适当的抗菌治疗。 ;注意排除继发性细菌性腹膜炎 ; 当出现下列情况之一时，需怀疑继发性腹膜炎： ①抗菌治疗无效，也就是说，治疗期间腹腔穿刺，腹水PMN计数无明显减少，甚至增多。 ②腹水培养生长不止一种细菌（特别是有厌氧菌或霉菌生长）。 ③腹水至少存在下列情况中的2种：糖 50mg/dl, 蛋白浓度10g/L，乳酸脱氢酶浓度正常血清水平。 这些标准对检出继发性腹膜炎似乎很敏感，但特异性很低。需进一步研究大系列病人，以提高鉴别能力。 ; 二、推荐 当抗生素治疗无效和（或）腹水中出现上述变化时，需考虑继发性腹膜炎。 当怀疑继发性腹膜炎时，抗菌治疗应包括抗厌氧菌和肠球菌，并需作适当检查。;治 疗 ;经验性抗菌治疗; 1、头孢噻肟(cefotaxime) 在SBP病人中已广泛应用。 早期的随机对照研究中，头孢噻肟比氨苄青霉素加妥布霉素更有效。用头孢噻肟的病人未发生肾毒性和再感染，而这二种并发症在用氨苄青霉素加妥布霉素治疗病人中发生率大于10%。 另两项随机对照研究评估了头孢噻肟治疗肝硬化SBP的合适疗程和剂量。其中一项研究显示,用头孢噻肟 (2克/q8h) 治疗5天与治疗10 天在治愈率、住院期间复发率、住院死亡率方面的效果相同。另一项研究报道SBP病人的治愈率、存活率在用头孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的结果相同。这二项研究结果提示，头孢噻肟在SBP治疗中的有效率高，可以用比以前更短的疗程、更小的剂量，从而可显著降低抗菌素费用