盘县社区康复档案.doc

PAGE  贵州省六盘水市 盘县社区康复工作档案 贵州省禁毒委员会办公室 监制 盘县禁毒委员会办公室 承制   PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - 目 录 1、公安机关决定书粘贴处 2、社区康复监护小组成员 3、社区康复人员个人情况登记表 4、社区康复协议书 5、社区康复工作服务计划、阶段性评估、定期报告记录和（年度）评估报告 6、社区康复人员参加社区活动情况记录 7、社区康复人员参加服务和救助情况记录 8、社区康复人员尿检记录 9、社区康复人员尿检报告单 10、违反《社区康复协议》记录 11、解除社区康复审批表 12、解除社区康复通知书粘贴处  PAGE \* MERGEFORMAT - 65 -  PAGE \* MERGEFORMAT - 0 - 公安机关决定书粘贴处  县 乡（镇） 社区（村） 编号： 社区康复起止时间： 年 月 日起至 年 月 日止 社区康复监护小组成员 社 区 专 职 人 员： 社 区 民 警： 社 区 医 生： 社 会 工 作 者： 禁 毒 志 愿 者： 监 护 人 或 家 属： 所 在 单 位 代 表：  自 年 月 日至 年 月 日 保管 期限 本卷共 卷 本卷共 件 页 立卷 单位 社区康复人员基本情况登记表（1） 姓 名别名/绰号照片性 别□男 □女出生日期身 高身份证号文化程度□文盲 □小学 □初中 □高中（含中专、技校） □大学（含大专）□研究生以上就业情况□无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他：滥用毒 品种类□海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □吗啡因 □安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □可卡因 □摇头丸 □其他苯丙胺毒品 □埃托啡 □其他毒品户籍所在地详细地址家庭电话现居住地详细地址移动电话主要联系人及详细地址姓名： 相互关系： 地址：联系电话婚姻状况□未婚 □已婚 □离异 □其他是否与父母住在一起□是 □否目前状态□无业 □从事临时性工作 □有固定工作是否参加过职业培训□是 □否有何技能（特长）： 社区康复 情况初吸时间列帮时间执行地区 街道（镇） 社区（村）责令单位感染艾滋病□是 □否接受社区康复前所在的场所出所日期参加药物维持治疗门诊名称是否进入康复场所□是 □否报到日期结束原因□变更戒毒地点 □期满解除 □劳动教养 □转强制隔离戒毒 □严重违反戒毒协议 □刑事处罚 □行政拘留 □死亡结束日期社区康复人员基本情况登记表（2） 个 人 违 法 纪 录 个 人 简 历 项目姓名关系年龄文化程度职业及单位地址月收入健康状况备注家 庭 成 员主 要 社 区 关 系备注社区康复协议 甲方： 市 区 街道（镇） 社区（村） 乙方：姓名： 乙方基本情况：性别 出生年月 ：年龄 岁（已/未婚） 联系电话： 现居住地址：