青海省药店GSP换证申请.docx

海南州贵德县***药店 《药品经营许可证》换证申请书 申请单位：贵德县***药店 联 系 人：*** 联系电话：*** 贵德县***药店文件 申请书 海南州食品药品监督管理局： 因我药店申请《药品经营质量管理规范》认证，根据国家食品药品监督管理局《关于贯彻实施新修订药品经营质量管理规范的通知》、《药品管理法》、《药品经营许可证管理办法》等有关规定，现向贵局提出《药品经营许可证》换证申请，请予以受理为盼！ 贵德县***药店 2015年7月20日 目录 1.《药品经营企业换证申请审查表》 2.到期换证企业GSP检查申报资料初审表 3.《药品经营许可证》正本复印件 4.《药品经营许可证》副本复印件 5.《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 6.《营业执照》正本复印件 7.《营业执照》副本复印件 8.组织机构图 9.职能框架图 10.企业经营声所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 11.企业法定代表人、负责人、质量负责人和质量管理人员情况表 12.企业人员花名册 13.企业法定代表人身份证复印件 14.企业法定代表人简历 15.企业法定代表人任职文件 16.企业法定代表人毕业证复印件 17.企业负责人、质量负责人任职文件 18.企业负责人身份证复印件 19.企业负责人简历 20.企业负责人职称证复印件 21.质量负责人身份证复印件 22.质量负责人简历 23.质量负责人毕业证复印件 24.质量管理员毕业证复印件 25.企业药品采购、验收、养护员、计算机管理员等企业人员情况表 26.采购员、信息、管理员毕业证复印件 27.质量管理制度文件目录 28.企业质量管理基本情况 29.企业自查报告 30.企业地理位置图 31.经营场所平面图 32.房屋产权证复印件 33.企业12个月内有无经销假劣药品问题的说明 34.真实性保证申明 35法人委托书 药品经营企业换证 申请审查表 药 店 名 称：贵德县***药店 申 请 日 期：2015年7月20日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改 2、申请审查表及其它申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称贵德县***药店GSP证书编号C-QH10-0129注册地址 仓库地址经营方式 零售 零售连锁经济性质个体工商户经营范围 处方药 非处方药 乙类非处方药 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（除疫苗）法定代表人***职 务经理学 历高中负 责 人***职 务企业负责人职 称执业药师学 历硕士质量负责人***职务管理员职 称中药师学 历大专质量管理部门负责人职称从事药品经营管理工作年限联系人***电话手机 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员药学技术人员执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师其它3311注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址栏内注明经营地址；仓库不在同一地点的，要分别注明地址和面积。 经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所 面积办公用房 面积辅助用房 面积71仓库面积（平方米）总建筑 面积常温库 面积阴凉库 面积冷库 面积验收养护室面积设施设备仓库设施设备验收养护 仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统  千分之一天平 澄明度检测仪 标准比色液 水分测定仪 紫外荧光灯 解剖镜 显微镜 其他配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备 注 审 查 换 发 意 见 材料审核意见审核人现场检查意见检查人 区县 食品 药品 监管 部门 意见  现场 检查 意见  年 月 日 局领导 审核 意见  （公章） 年 月 日 州级 食品 药品 监管 部门 意见  药品 市场 稽查 处 复核 意见  年 月 日 主管 局长 审批 意见 主管局长： 年 月 日（公章）许可登记事项内容 企业名称贵德县***药店注册地址贵德县河阴镇东大街仓库地址企业法定代表人 (或非法人企业负责人)***企业负责人***质量负责人***经营范围 中药