附表一医疗设备购置申请表.doc

附表一 医疗设备购置申请表 申请科室： 填表日期： 拟购设备名称数量参考价（万元）参考厂家 购 置 理 由业务需求：市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，见附表二）： 申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见及签字党政联席会议意见见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表二 大、中型医疗设备购置论证报告 申购科室科室负责人设备名称： 国别： 金额： 型号规格： 品牌： 外汇：本科室现有同类设备： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 1.使用年限： 年 2.每周使用： 小时；样品数； 人次数： 3.收费标准： 元 4.年经济收入： 元(总收入、纯收入分析，还款能力分析) 5.年维修，消耗费用估计： 元 6.计划启用日期：配套条件： 1.房屋、水电等条件： 2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求： 3.有无排污放射等问题，解决措施： 4.有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源（来源是贷款论证偿还能力）： 主管部门意见设备部意见：（附考察调研报告书） 签??? 年 月 日财务部意见： 签名 年 月 日医学装备物资管理委员会意见： 签名 ： 年 月 日党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日  附表三 新购置非固定资产、医疗耗材申请表 申请科室： 填表日期： 拟购耗材名称月需要量参考价（万元）参考厂家 购 置 理 由业务需求：市场调研及询价情况（单价）： 申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表四 大、中型医疗设备购买年保修服务申请表 申请科室： 填表日期： 拟购保修设备名称数量参考价格（万元） 推 荐 公 司①②③ 购买理由 业务需求： 市场论证、调研及询价情况：（2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五） 科室参加论证人员签名： 申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字设备维修科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字 { } 号 年 月 日请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。  附表五 大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告 申请科室科室负责人设备名称规格型号使用日期价 格本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：保修设备的经济效益预测： 1.使用年限：