姚教授：营养治疗在CKD一体化治疗中的地位.ppt

姚;走进CKD的营养治疗;肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右;* 生成尿液，排泄代谢产物* 调节水、电解质和酸碱平衡* 维持机体内环境稳定;肾脏的内分泌功能; 走进CKD的营养治疗;现 状;我国慢性肾脏病的流行病学;ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病;ESRD治疗面临的挑战;;CKD如何一步步进展？-CKD的分期;单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。 1．判断肾小球损害的敏感指标 2．评估肾功能损害程度 3. 指导治疗, 如饮食、药物 ;慢性肾脏病的分期;高度重视CKD的危害; ;;;营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节;;CKD营养治疗的策略;低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法; LPD主要针对CKD2期～4期的病人; LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。;LPD实施效果(四项荟萃分析);NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY 2007 383;几个基本概念;鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋 ;采用低蛋白淀粉作为主食 麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉 麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。 低蛋白大米;限蛋白饮食的计算方法;LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量;2） 计算蛋白摄入量;中国肾病食品交换份;3）蛋白质分配;4）能量计算;5）非蛋白食物能量分配;;每1片开同的组成—Aimmermann配方;透析患者的营养治疗;CKD病人营养不良的发生率;如何有效解决透析患者营养不良？;不能一味追求单纯高蛋白饮食;严格低蛋白饮食;营养不良导致CKD患者生存质量下降;;PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上，感染及死亡的风险将提高3-5倍。;;;血清学标准;体重指数*;清除尿毒症毒素 清除炎症因子 改善食欲 合理补充营养 促进蛋白合成因子：GH, IGF-1, 胰岛素等 减少营养丢失：蛋白质、热量等 ;促进蛋白质合成因子;KDOQI 推荐摄入热量为30～35 kcal/kg·d 实际热量摄入24～27 kcal/kg·d;LPD实施方式;;热量摄入小技巧;低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用 饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展 CKD营养治疗的实施和监测;水钠限制与CKD高血压;2001年饮食调整降压研究 (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)研究 (NEJM 2001; 344(1): 3) 2006年美国心脏协会(American Hypertension Association) (Hypertension 2006;47:296) ;个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感”现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(尤其肾功能不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出 。 食物中高盐摄入会影响 RAAS拮抗剂降低血压和 蛋白尿的疗效。 ;;钠的摄入：要随病情及时调整！;限钠饮食的技巧;低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素20~30g/d，胆固醇摄入200mg/d。;反脂肪酸可明显增加LDL，降低HDL水平，并刺激炎症介质产生和血管内皮功能不全。 即当低密度脂蛋白100-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)，或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)时开始“治疗性地生活方式改变”，后者包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加体力活动和体重控制。 ;重视高磷血症;限磷800-1000mg/d, 肾功能不全，限磷600-800mg/d ;常见低磷食物;限磷小技巧;CKD患者钙的问题;慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导;高钾血症;心律不齐、血压低下、心跳停止;限 钾 饮 食---每日摄入量2-3g;认识高钾食物- 蔬菜篇;认识高钾食物-水果篇;;去钾小技巧;水的限制;评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水