严重肢体伤残人士综合支援服务.docVIP

（2016年6月修订版） 此栏供服务营办机构填写申请编号收表日期 严重肢体伤残人士综合支援服务 「租用辅助呼吸医疗仪器特别津贴」及 「购买医疗消耗品特别津贴」援助项目 申请表 注意事项： 申请人／监护人／受委人应先细阅此两项援助项目的「严重肢体伤残人士综合支援服务」简介及本申请表「收集个人资料声明书」的部分，然后填写资料。 请用黑色或蓝色原子笔，以正楷填写。 请将填妥的申请表连同本申请表第六部分所列的文件寄回或交回申请人住址所属的服务营办机构： 区域服务地区服务营办机构地址电话?香港岛及九龙中区、西区、南区、离岛、东区、湾仔、九龙城、油尖旺、深水埗、黄大仙、观塘及将军澳循道卫理杨震社会 服务处九龙观塘鲤鱼门邨 第二期升降机大楼 1字楼3959 1700?新界沙田、大埔、北区、西贡、荃湾、葵青、屯门、元朗及天水围保良局新界荃湾象山邨商场RB2号铺3708 8690* 本人／本人代申请人申请（可选择多于一项）：?租用辅助呼吸医疗仪器特别津贴?购买医疗消耗品特别津贴第一部分 申请人的个人资料 （申请人是指需要使用辅助呼吸医疗仪器的严重肢体伤残人士）中文姓名：英文姓名：身份证明文件号码：文件类别：* 香港身份证／ 其他（请于下列注明）出生年份：年电话号码：（住宅）（流动电话）住址：通讯地址： （如与住址不同）伤残津贴档案编号：第二部分 监护人／受委人的个人资料 （申请人如未满18岁，或经医生证明身体状况不适宜作出声明，应由现时获社署核准代其申领公共福利金计划下的普通伤残津贴或高额伤残津贴的监护人／受委人提出申请，并须填写此部分）* 监护人／受委人姓名：香港身份证号码： （由社署社工提出的申请毋须填???）联络电话：与申请人的关系：通讯地址：? 请在适当的方格内填上「?」号。* 请删除不适用者第三部分 申请人使用的辅助呼吸医疗仪器(注一)1. 申请人使用的辅助呼吸医疗仪器如下（可选择多于一项）：?高低正气压睡眠机（辅助呼吸）BIPAP Machine?连续正气压睡眠机（辅助呼吸）CPAP Machine?加湿系统Humidification System?咳痰机 In-exsufflator Cough Machine ?血氧定量计Oximeter?制氧机 Oxygen Concentrator?抽痰机Suction Machine?真空抽吸泵Suction Pump?呼吸机Ventilator ?其他辅助呼吸医疗仪器（仪器名称： ）(注二) 2. 申请人* 已经租用／将会租用／已经购置／将会购置上述项(1)选择的辅助呼吸医疗仪器(注三)？?已经租用，费用为每月 元(注四) [请回答以下项 (3)、(4)、(5)及(6)(注五)]?将会于 年_____月租用，费用为每月 元(注四) [请回答以下项 (3)、(4)及(5)(注五)]?已经购置并使用 [请回答以下项 (5)及(6)]?将会于 年_____月购置 [请回答以下项 (5)]3. 申请人有没有同时获得任何政府／慈善基金的资助(注六)，以支付租用辅助呼吸医疗仪器的费用？?有（请注明：_________________________________________________________）?没有4. 申请人有没有在递交申请前3年内获得任何政府／慈善基金的资助(注六)，以支付购置相关辅助呼吸医疗仪器的费用？?有（请注明：_________________________________________________________）?没有5. 申请人有没有同时获得任何政府／慈善基金的资助(注六)，以支付购买医疗消耗品的费用？?有（请注明：_________________________________________________________）?没有6. 申请人是否在2014年11月前曾受惠于关爱基金相关援助项目？?有（请注明：「为严重肢体伤残人士提供租用辅助呼吸医疗仪器的特别津贴」）?没有「为严重肢体伤残人士提供购买与辅助呼吸医疗仪器相关的医疗 　消耗品的特别津贴」注一： 须在本部分提供租用的所有辅助呼吸医疗仪器的资料。 注二