第五章 强直性脊柱炎.pptVIP

;;强直性脊柱炎;【定义】;【流行病学】;【病因和发病机制 】;【病理 】;【临床表现】 ;一、症状 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直。 最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。; 关节外症状:30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。;二、体征 常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。 骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。 腰椎活动度检查常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。 枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。 ;例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。 　　 1.对诊断最有价值的检查是（B） 　　A.类风湿因子 　　B.骶髂关节X线片 　　C.抗CCP抗体 　　D.右膝关节X线片 　　E.HLA-B27 2.化 验 回 报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA-B27阳性。右膝X线片正常;骶 关节X线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取的治疗措施是（B） 　　A.碳酸氢钠+苯溴马龙 　　B.柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松 　　C.氨基葡萄糖+双醋瑞因 　　D.青霉素+甲氨蝶呤 　　E.青霉素+阿奇霉素;【实验室和影像学检查 】;;;②MRI和CT检查 骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优于X线片。 ;【诊断和鉴别诊断 】;【诊断和鉴别诊断】;诊断和鉴别诊断;【鉴别诊断 】;【治疗 】;【治疗 】;（二）改变病情抗风湿药（DMARD） 没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效;对外周关节炎患者可考虑应用柳氮磺吡啶。 （三）抗TNF拮抗剂治疗 根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗;没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs;没有证据表明各种，TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异.但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种，TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。 ;（四）糖皮质激素 对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑予以局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不支持全身应用糖皮质激家治疗中轴关节病变。 （五）其他 近年来，疑难病例也有使用沙利度胺(thalidomide，反应停)和帕米膦酸钠(pamidronate sodium)等药物治疗。前者基于其免疫调节作用，后者则由于其骨质保护作用。一般不作为一线选择治疗药物。 三、外科治疗 对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考虑全碗关节置换术。对有严重残疾畸形的患者可以考虑脊柱矫形术。在急性脊柱骨折的AS患者中应该进行脊柱手术。 ;预后 ;