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空调水管道冲洗、打压试验报验申请表
空调水管道冲洗、打压试验 报验申请表
工程名称：青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程 编号：
致：青岛建研院建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了空调水管道冲洗、打压试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
空调水管道冲洗记录TK-018 1份
空调水管道水压试验记录TK-013 1份
承包单位（章）西安市四腾工程有限公司
项目经理
日 期 审查意见：
□符合 / □不符合 设计、规范要求，□同意 / □不同意 验收。
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期 山东省建设监理协会统一印制
空调水管道 水、气压试验纪录
鲁TK—013
工程名称青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程施工单位西安市四腾工程有限公司分项工程名称管道冷热水系统安装监理（建设）单位青岛建研院建设监理有限公司环境温度 12 °C试验日期2011年1月10日试验范围规格型号试验介质工作压力
（MPa）试验类别试验压力（MPa）试验截止时间压力降（MPa）检查结论四层DN65-20水0.6强度1.09：10-9：250合格严密性0.79：40-10：400合格负一层DN65-20水0.6强度1.01：00-1：150合格严密性0.71：30-2：300合格强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性强度严密性施工单位监理（建设）单位试验人：专业质量检查员：项目专业技术质量负责人：
（公章）
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
（公章）
注：给水、消防、空调管道系统、容器、设备、散热器等通用表。
山东省建设工程质量监督总站监制
鲁TK－018
空调水 管道(设备)冲吹(洗)记录
工程名称青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程施工单位西安市四腾工程有限公司分项工程名称管道冷热水系统安装监理（建设）单位青岛建研院建设监理有限公司环境温度 12 °C试验日期2011年1月10日系统(设备)名称规格及数量试验介质加药种类
及数量留置时间冲(吹)洗压力冲(吹)洗时间水质情况
(附有关部门检验报告)四层DN65-20自来水0.8Mpa30min进、出水颜色一致负一层DN65-20自来水0.8Mpa30min进、出水颜色一致结论符合设计、规范要求，合格。施工单位监理（建设）单位
试验人：
专业质量检查员：
项目专业技术（质量）负责人：
（公章）
监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人)
(公章)山东省建设工程质量监督总站监制
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