病例医疗缺陷与病历书写资料.ppt

病例医疗缺陷与病历书写 将乐县医院质控科 林蔚宏;现行的病历管理制度有何利弊？ 病历书写规范的意义何在？ 怎样写好病历？/怎么看好病？ ;我每天要处理的医学文书：病程记录、新入院病人的病历、出院首页的填写、知情同意书等等，有几十项之多。 我是一个妇产科医生，每天的病历书写占用了超过６０%的上班时间。 许多医生网友的共鸣: 呼吁应该精简病历，让医生用更多的时间为病人诊疗、与病人交流。 ;病历原本是医疗过程的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。 在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。 现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。;案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病