临床科研质量控制2012.ppt

临床科学研究的质量控制－误差及其控制;科研质量;偏倚与机遇;真实性validity ;内部真实性和外部真实性;例：美国退伍军人高血压治疗临床试验 研究对象是143名30－75岁退役军人，平均舒张压115－129mmHg，均无高血压并发症，研究设计严谨，采用随机分组，双盲观察，研究对象始终配合很好，统计学处理正确，研究结果发现采用双氢克尿噻与利血平联合用药能明显降低心、脑、肾并发症。 该研究全程采取措施防止偏倚发生，因而公认其结果内部真实性高。但是，该结论对于女性或非退役军人是否有效？对于舒张压不在115－129mmHg范围内或已有高血压并发症的病人是否有效？ ;没有内部真实性的结果必定没有外部真实性，具有内部真实性的结果也未必都有外部真实性。 增加研究对象的同质性（如限制年龄、性别、职业、体质特征、疾病分型等）可改善内部真实性。 增加研究对象的异质性，可改善外部真实性。 在研究中经常将只有内部真实性而无外部真实性的结果任意推广应用至靶人群外的其他人群，导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。 在实际研究中需综合考虑研究对象的同质性和异质性问题。;一、偏倚 (bias);特点： 有方向性，其大小和方向取决于偏倚的特点和严重程度。 可以产生于研究过程的任何环节，从设计、实施、资料分析和结论推导，都可能出现偏倚。 可以产生于任何种类研究方式, 描述性和分析性流行病学研究, 病因研究，临床疗效观察，以及诊断试验都普遍存在偏倚的作用。 一旦偏倚对研究的结果造成了既成事实，则往往无法消除它的影响。 ;偏倚的分类;（一）选择偏倚 ;错误分类偏倚（misclassification bias） ;患病率与发病率偏倚（prevalence incidence bias）奈曼偏倚（Neyman bias);example; 现患病例有时会主动改变其对危险因素的暴露，导致对危险因素与疾病关系的低估。 队列研究发现高胆固醇血症与冠心病的RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。 原因：病例对照研究中的现患病例已改变了他们高胆固醇的饮食习惯。 ;检出征候偏倚detection signal bias 揭露伪装偏倚unmasking bias） ;;Example; 出血 服用雌激素 增加就诊机会 发现子宫内膜癌 子宫内膜癌病例中服用雌激素的比重被人为夸大了;子宫内膜癌与服用雌激素的病例对照研究 以阴道出血就诊证实为子宫内膜癌： OR＝9.8 刮宫或子宫切出证实为子宫内膜癌： OR＝1.7;无应答偏倚（non—respondent bias） ;Example;造成无应答的原因 ; 调查者 调查方法 调查对象 ;例：在南方某县农村进行婴儿死因调查，26.8％被访者拒绝调查， 原因：当地存在严重的因重男轻女而溺死女婴的陋习。 ;此外，在不同的疾病各类患者中会出现复杂的无应答偏倚，如尘肺的现患率在最愿意接受检查的人中较高，结核病现患率则在不愿意接受检查的人中较高，即那些最易患病的人不十分愿意接受调查和检查，其患病水平则有别于真实情况。 。 ;应答率要达到什么水平 ;失访偏倚（withdraw bias）;志愿者偏倚（volunteer bias）;易感性偏倚（susceptibility bias);example;非同期对照偏倚（non contemporary bias);; 成员偏倚（membership bias) 排除偏倚（exclusive bias) 迁移性偏倚（migration bias) 入院率偏倚（admission rate bias, 伯克森偏倚Berkson bias） 健康工人偏倚(healthy worker bias) 时间效应偏倚（time effect bias) 领先时间偏倚（lead time bias) 异地对照偏倚;选择性偏倚的控制方法;3、明确诊断标准，纳入和排除标准，严格遵守，不能轻易改动。 4、提高应答率, 防止或减少失访。 如果无应答率或失访率超过10％，研究结果的推论就应慎重。如有可能，应在无应答者或失访者中进行随机抽样调查以获得应答，并与应答者的结果相比较。;（二）测量偏倚;诊断怀疑偏倚 （ diagnostic suspicion bias） ;Example;回忆性偏倚（recall bias） ; 白血病儿童 母亲怀孕时接受x线的回忆 死于白血病的儿童的母亲增加了暴露于x线的回忆。 病例 医院 对照 社区 认真回忆暴露史