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PAGE  PAGE 4 代码：□□□□□□□ 云南省农村调查问卷 县 乡 村 第一部分 个人基本情况 A1．你的出生日期： _______年_______月_______日，年龄_______，属相_________ A2．性别： （1）男 （2）女 A3．你读了 年书 A4．民族： （1）汉族 （2）_________族 A5．婚姻状况：（1）已婚 （2）离婚 （3）未婚 （4）丧偶 （5） 其他_____ A6．家庭成员现有_____人 A7．去年的家庭年总收入: ___________元，人均收入_________元 A8．你们家种烟吗？（1）种（ 亩） （2）不种（转B1） A9．你参加到烟草种植的劳动中吗？（1）是 （2）否（转A10） A10．你们家去年种烟的收入是：___________元 第二部分 吸烟及被动吸烟 一、吸烟情况调查 B1．你吸过烟吗？ （1）是 （2）否（跳至B21） B2．你第一次尝试吸烟是 岁 B3．你开始规律吸烟的年龄是 岁（注：规律吸烟是指……） B4．到目前为止，你是否吸足了100支烟或三两烟叶？（卷烟和烟叶合并计算）（1）是（2） 否（跳至B21） B5．你早上起床后什么时间开始吸第一支香烟 （1）5分钟以内 （2）6-30分钟 （3）31-60分钟 （4）60分钟以后，但在中午以前 （5）下午 （6）晚上 （7）没有固定的时间 B6．在禁止吸烟的场所如公共汽车、医院等地，你觉得憋着不吸烟很难吗? （1）很难 （2）有点难 （3）一般不太难 （4）一点都不难 B7．下面哪支香烟是你最想吸的 （1）早上的第一支香烟 （2）饭后马上吸的那支烟 （3）其他__________ B8．如果因为生病而大多数时间都需要卧床休息时，你还抽烟吗? （1）总是抽烟 （2）经常抽烟 （3）一般不抽烟 （4）从来不抽烟 B9．你是否在每天醒来后的头个小时内抽的烟比在其他时间抽的烟更多 （1）是 （2） 否 B10．你现在吸烟吗？ （1）是 （2）否（跳至B16） B11．你现在主要吸以下哪种烟？（可多选） （1）过滤嘴香烟 （2）无过滤嘴香烟 （3）手卷烟 （4）烟斗 （5）水烟袋 （6）嚼烟 （7）其他_______ B12．你为什么要吸烟？（可多选） （1）烟瘾太大 （2）感觉潇洒，随大流 （3）消除紧张情绪 （4）交友需要 （5）生活或工作压力太大 （6）烟草广告、促销和赞助诱导 （7）家庭或周围环境影响 （8）家里种烟 （9）其它原因_____________ B13．你通常每天吸多少烟_______支/天；每月吸多少两烟______两/月 B14．你通常抽_______牌子的香烟；每包烟约_______元 B15．你现在平均每月吸烟花多少钱? （1）________元/月 （2）不清楚 （3）拒绝回答 二、以往戒烟的努力 B16．你过去曾尝试戒烟多少次？（1）无（跳问B21）（2）1 次 （3）2-5次（4）6-10次 （5）10次以上 B17．你为什么戒烟？（可多选） （1）花费太大 （2）家庭成员反对 （3）接受过健康教育 （4）担心生病 （5）已经生病 （6）吸烟使人易患各种疾病，不利于健康 （7）吸烟对孕妇和胎儿不利 （8）吸烟影响个人卫生（呼吸和衣服的味道难闻，牙齿发黄） （9）吸烟会引起不孕不育 （10）吸烟对孩子不利（11）对自己和他人负责 （12） 其他_________________ B18．你最近一次打算戒烟是什么时候？ （1）过去30天内（2）1-6个月前（3）7-9个月前（4）10-12个月前（5）一年及几年前 B19．你最后一次戒烟持续了多长时间？ _______年____月___天 B20．你又开始吸烟的原因是什么？ (可多选) （1）生活压力 （2）焦虑 （3）疲乏 （4）集中精神困难 （5）渴望吸烟（烟瘾） （6）睡眠困难 （7）同伴/朋友的压力 （8） 习惯 （9）体重增加 （10）其他（详述）：______________________ （11）无（跳至B21） 三、被动吸烟情况调查 B21．过去一周中总共有多少天有人当着你的面吸烟（1）________天