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二零零九年第四季度综合护理质量考评 时 间：2009.12.14 检查者：护理质量管理委员会成员 检查内容：综合护理质量考评 得分： 内 一：29.0 内 二：28.9 I C U: 29.4 儿科：29.2 妇 产：28.8 脑 外：29.1 骨 科：29.1 外科：29.1 手术室：29.7 供应室：29.0 急 诊：29.2 门诊：29.2 总结： 优点 绝大多数护理人员值班期间着装规范，遵守操作规程和劳动纪律，服务热情，精神面貌好。 病区消毒隔离基本落实：清洁区、污染区区分明确；无菌物品放置规范，标签醒目；消毒液按时更换；容器按时灭菌；无菌液体现配现；一次性输液器用后及时毁形、消毒处理；各项记录较齐全。 绝大多数科室的急救药品、急救器材完好，处于备用状态；氧气标识醒目；落实查对制度，查对记录齐全。 责任护士基本掌握分管病人的“八知道”，护理文件书写较及时，基本反映病情动态，绝大多数护理人员能???做到不粘、贴、涂、刮、改。 重症患者的交接班制度落实基本到位（尤其内二科较好）；重症、意识障碍、精神异常患者的安全护理基本到位。 存在问题 1 个别护理人员工作时不遵守操作规程，不按要求着装、配药不戴口罩。 2 个别科室的急救器材维修不及时;急救药品有用后不及时补充现象。 3. 输液巡回记录卡有漏签及不签现象。 4. 个别科室消毒隔离个别细节问题执行不力：如棉签无开启使用时间；干缸无有效时间标识；使用开放式贮槽对换药用物进行灭菌；消毒后用物湿化瓶、止血带保存不当等。 5. 内科系统和妇产科病房管理欠到位：病室内杂物较多，摆放较乱；病室内卫生差，湿拖、湿擦不到位。整个病区暖气供应不稳定，忽大忽小，尤其下半夜几乎不供应，病人反响强烈。 6. 部分护理人员的主动服务意识不强；个别护理人员的法律意识淡薄，书写护理文件尚存在刮、改现象。 7. 住院患者的基础护理有漏做、不做现象. 8 部分护理人员护理病历首页的书写能力、发现问题及解决问题的能力有待进一步提高。 9.个别护士长的软件记录欠完整。 三. 整改措施 将质量检查存在问题于护士长例会上进行反馈，提出指导意见，限制期改正。 将质量检查中有关问题与分管院长和负责人进行沟通和反馈，力求得到解决。 将质量检查中的有关问题上报院核算办，与科室奖金挂钩。 总护理部、各科室护理部将质量检查存在问题作为下一循环检查重点，加强督导和检查。 加强依法执业，审慎、慎独教育，加强护理文件书写能力培训和护理文件书写缺陷分析，强化法律意识、安全意识。 切实加强在职培训，严格“三基”“三严”培训和考核，逐步提高护理人员的整体素质